• Посвящение в студенты

    30 октября 2018 года первокурсники стали полноправными членами большой и дружной семьи, частичкой единого целого - они стали студентами Медицинского колледжа.Читать далее

  • Шуйский филиал "ИМК"

    Двери медицинского колледжа открыты для всех, кто желает связать свою жизнь с медициной, получить очень важную и самую гуманную профессиюЧитать далее

  • #БЫТЬВСЕГДАРЯДОМ

    В колледже постоянно работают волонтерские клубы. Один из них клуб "Больничные клоуны и Ко". Четыре года больничные клоуны работали с детьми социально-реабилитационного центра, детским отделением Шуйской ЦРБ Читать далее

  • Один день из жизни колледжа

    Студентам колледжа было предложено, используя цифровой фотоаппарат, индивидуальность команды и неординарность мышления каждого из её участников, рассказать всем о своем дне в колледже

  • Международная олимпиада "Осень-2016"

    Студенты 1 курса сестринского отделения приняли участие в международных олимпиадах "Осень-2016" по предметам "История России" и "Обществознание"

  • "Неделя здоровья"

    В ТЦ «Главмаг» прошла акция «Профилактика сахарного диабета. Здоровое питание»

  • Линия знаний

    Студенты ШМК под руководством О.М. Бытиной стали победителями всероссийской олимпиады по Экологии

  • Студенты ШМК завоевали призовые места во Всероссийской олимпиаде "История знаний"

Уважаемые студенты, преподаватели, абитуриенты:

Блог Лосева Н.М.

ратушняк
Лосева Надежда Михайловна

Блог Лосевой Н.М.; преподаватель дисциплин: Фармакология, Клиническая фармакология, Фитотерапия

Категории новостей


клиническая фармакология 2

Опубликовал Администратор - 1231 просмотр; 3 февраля 2015, 11:13

ЛЕКЦИЯ №1

Тема: « ВВЕДЕНИЕ. ФАРМАКОДИНАМИКА И ФАРМАКОКИНЕТИКА. »

Фармакология вообще, и клиническая фармакология в частности, является одной из основных составляющих современной терапии, и естественно, что фармакотерапия, занимая ключевое место в системе лечения больного, требует от медицинского работника глубоких знаний этого предмета.

Клиническая фармакология как самостоятельная медицинская дисциплина возникла в первой половине XX века. Однако в своём современном виде она начала формироваться лишь с начала 60-х годов, когда стало очевидно, что дальнейшее развитие медицины невозможно без этого дифференцированного, индивидуального подхода к лекарственной терапии каждого больного, а также определения доступных, информативных и надёжных способов оценки эффективности и безопасности используемых для его лечения лекарственных средств (ЛС ).

В настоящее время клиническую фармакологию рассматривают как раздел медицинской наукиу изучающий вопросы особенностей взаимодействия ЛС с организмом человека.Именно знание клинической фармакологии позволяет медицинскому работнику, приступающему к лечению конкретного больного, правильно ответить самому себе на следующие вопросы:

-                     должен ли я вообще назначить ЛС этому больному;

-                     каких изменений с помощью ЛС я хочу достигнуть в состоянии больного;

-                     на основании каких данных я могу быть уверен в том, что выбранное мной ЛС подходит для решения поставленной задачи;

-                     как я узнаю, что цель применения ЛС достигнута;

-                     каким путём я должен ввести ЛС, чтобы обеспечить его необходимую концентрацию в нужном месте, в нужное время и на необходимый срок;

-                     как я выявлю, оценю и предупрежу больного о возможных вредных эффектах ЛС;

-                     как я узнаю, когда я должен рекомендовать больному прекратить приём ЛС;

-                     уверен ли я в том, что вероятные полезные эффекты ЛС преобладают над его вредным воздействием, знаю ли я соотношение пользы и риска назначаемой мной терапии.

И только правильное решение этих вопросов позволит провести грамотное и эффективное лечение.

Принципы классификации лекарственных средств.

Бурное развитие фармакологической науки привело к тому, что в настоящее время в медицинской практике используют более 11 ООО наименований ЛС. К сожалению, единой, универсальной классификации ЛС не существует. Исторически сложились классификации, предусматривающие разделение Л С по следующим принципам:

-                     по химическому строению ( стероиды, барбитураты, гликозиды, бещодиазепины и т.д.);

-                     по фармакологическому действию ( анальгетики, бронхолитические, гипотензивные и т.д.);

-                     по механизму действия ( угнетающие холинергическую передачу7 в ЦП С, возбуждающие адренергические синапсы и т.д.);

-                     по месту приложения эффекта (агонисты опиатных рецепторов, селективные блокаторы кальциевых канальцев и т.д.);

- по терапевтической направленности действия или по нозологическим формам ( для лечения сахарного диабета, снотворные, противоаллергические и т.д.). Однако эти классификации не совсем удобны для широкого круга медицинских работников, поэтому в настоящее время используют комбинированные классификации ЛС. Её примером может служить классификация, приведённая в известных справочниках М. Д.Машковского - «Лекарственные средства».

Пттжпы наименования лекарственных средств.

Каждое ЛС имеет, как правило, три названия или наименования:

-          полное химическое название, обычно не используемое в широкой медицинской практике;

непатентованное международное название, которое утверждается

официальными органами здравоохранения и используется в национальных и между народны х фармакопея*.

-          коммерческое ( патентованное), или фирменное, название, которое является собственностью фирмы-изготовителя (её торговой маркой), т.е. один препарат может иметь неограниченное количество названий ( например: антагонист ионов кальция нифедипин - коринфар, адалаг, фенигидин, кордипин, нифекард и т.д.).

В медицинской практике, обычно, используют 2 вида названия ЛС - непатентованное международное и коммерческое. При выписывании рецепта желательно использовать непатентованное название ЛС.

Терминология.

Как и любой раздел медицинской науки, клиническая фармакология имеет свою специальную терминологию, без знания которой изучение этого предмета будет достаточнс сложным. Знание этой терминологии также необходимо для правильного понимания информационных материалов, посвящённых описанию конкретных ЛС, с которыми медицинский работник сталкивается в своей повседневной работе.

Биологически активное вещество- вещество, оказывающее влияние на биологические процессы в организме.

Эндогенное биологически активное вещество - вырабатывающееся в организме вещество, оказывающее влияние на его биологические процессы.

Экзогенное биологически активное вещество- синтезированное вне организма вещество, влияющее на биологические процессы в организме.

Ксенобиотик- чужеродное для организма химическое вещество.

Фармакологическое средство- вещество ( или смесь веществ ) с установленное фармакологической активностью, являющееся объектом клинических испытаний.

Лекарственное средство( лекарство ) - это фармакологическое средство, разрешённое г применению уполномоченными органами страны с целью лечения, предупреждения иле диагностики заболевания.

Лекарственный препарат- ЛС в виде определённой лекарственной формы. Лекарственная форма- удобное для применения состояние ЛС, при котором достигаете; необходимый лечебный эффект.

Действующее вещество- компонент или компоненты лекарственных или фармакологических средств, оказывающие терапевтическое, профилактическое или диагностическое действие.

Вспомогательные вещества- дополнительные вещества, необходимые для приготовления препарата в определённой лекарственной форме.

Плацебо(пустышка) - индифферентное (неактивное) вещество, по внешнему виду и вкусу имитирующее то или иное лекарственное средство.

Комбинированное лекарственное средство- ЛС, которое содержит в одной лекарственной форме более одного действующего вещества в фиксированных дозировках Наркотическое лекарственное средство- ЛС, утверждённое уполномоченными на то органами как наркотическое.

Стабильность- способность ЛС сохранять свои физико-химические и микробиологические свойства в течение определённого времени с момента их выпуска.

Биодоступтсть- полнота и скорость всасывания ЛС, которые характеризуются количеством действующего вещества, поступающего в системное кровообращение или место действия после применения его в соответствующей лекарственной форме.

Биоэквивалентность -равенство биодосту пности (в допустимых пределах) одних и тех же ЛС, выпущенных различными фирмами.

Биофаза- участок непосредственного взаимодействия ЛС с мембраной клеток или внутриклеточных структур.

Стационарная концентрация- состояние насыщения, т.е. такое состояние, когда количество всосавшегося ЛС равно количеству выведенного вещества, вследствие чего поддерживается постоянная средняя концентрация в плазме крови.

Период полувыведения ( Т У2) - фармакологический термин, характеризующий время, в течение которого концентрация ЛС в тканях, в частности плазме крови, уменьшается в 2 раза. 11/2 служит для определения времени, за которое в плазме крови будет достигнута стационарная концентрация ЛС при его систематическом приёме. Обычно стационарная концентрация достигается за 5 - 7 периодов полувыведения. Кроме того, исходя из Т1/2 , определяют кратность приёма лекарственного препарата. Так например, если Т1/2 = 2 - 3 час., кратность его приёма составляет 4 -6 час., т.е. препарат следует принимать каждые 4 - 6 час.

Константа элиминации- процент снижения концентрации ЛС в плазме крови в единицу времени, что характеризует скорость освобождения крови от ЛС.

Клиренс- условный объём плазмы крови, освобождающийся от ЛС за единицу времени (выражается в мл/мин). Например, почечный клиренс ЛС определяется путём деления количества ЛС, выделенного с мочой, на концентрацию ЛС в плазме крови.

Доза- количество ЛС, выраженное в весовых, объёмных или в условных биологических или радиоактивных единицах. (виды доз смотри в «Фармакологии» ),

Привыкание- понижение реакции организма на повторное введение ЛС. Резистентность- устойчивость патологического процесса к патогенетической фармакотерапии.

Рефрактерностъ- исходная нечувствительность пациента к ЛС.

Тахифилаксия- резкое (одномоментное) снижение фармакологического эффекта при повторном применении препарата в течение короткого времени.

Гипореактивность - обычная реакция больного на ЛС при назначении его в максимальных дозах.

Гиперчувствительность - повышенная реакция больного на ЛС при назначении препарата в обычной дозе.

Гиперреактивность- обычная реакция больного на ЛС при назначении крайне низкой дозы препарата.

Побочное действие- действие ЛС не служащее терапевтическим целям, которое проявляется при назначении лекарств в терапевтических дозах и реализуется на ряду с основным действием.

Пристрастие (лекарственная зависимость) - непреодолимое стремление организма к приёму ЛС.

Токсичность - действие ЛС, наносящее вред организму больного, которое может выражаться в расстройстве физиологической функции и/или нарушениями морфологии органов.

Мутагенность- токсичность ЛС, характеризующаяся способностью вызывать изменения генетического аппарата, приводящее к передаче по наследству изменённых свойств.

Тератогеностъ - токсичность ЛС, характеризующаяся способностью оказывать повреждающее действие на развитие плода в эмбриональном периоде и приводящее к врождённым уродствам.

Онкогеность(канцерогенность) - токсичность ЛС, характеризующаяся способностью вызывать раковые заболевания.

Виды фармакотерапии.

Фармакологические ЛС могут применяться медицинскими работниками для разных целей: лечения, профилактики и диагностики заболеваний. Различают 7 основных видов или направлений фармакотерапии

Этиотропмая фармакотерапия - направлена на устранение причины заболевания.

Патогенетическая фармакотерапия- способствует устранению и/или ограничению патологического процесса, вызвавшего заболевание.

Заместительная фармакотерапия- проводится с целью возмещения дефицита эндогенных биологически активных веществ.

Симптоматическая фармакотерапия - направлена на устранение или ограничение отдельных проявлений (симптомов) заболевания.

Паллиативная фармакотерапия- имеет своей целью облегчить страдания инкурабельных больных.

Профилактическое применение ЛС- проводится для предупреждения возникновения заболеваний. Например вакцинация детей АКДС ( коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная вакцина).

Применение ЛС с диагностической целью - используется, чтобы диагаосцировать какое-либо заболевание.

ФАРМАКОЛИНА МИКА,

Фармакодинамика- это один из основных разделов фармакологии, изучающий особенности действия ЛС на организм. В рамках клинической фармакодинамики изучаются механизмы, лежащие в основе действия ЛС и обуславливающие как их терапевтические, так и их побочные эффекты.

Механизм действияЛС, как правило, связан с его способностью взаимодействовать с клетками органа и/или внутриклеточными структурами, ферментами, нуклеиновыми кислотами и рядом других внутри- или внеклеточных биологических субстратов. В зависимости от места приложения ЛС, реакция организма на препарат может быть системной(генерализованой) - например действие адреналина; или органоспецифической, т.е. реализоваться на уровне отдельных органов и тканей - например мочегонные, слабительные, бронхолитики и т.д. действуют на уровне отдельных органов и систем.

Виды действия ЛС.В зависимости от способов применения и особенностей всасывания в кровь различают местноеи резорбтивноедействие лекарственных веществ.

В свою очередь резорбтивное действие может быть прямымили опосредованным (непрямым),Как вариант непрямого действия ЛС рассматривают рефлекторное действие, т.е. взаимодействие ЛС с окончаниями чувствительных нервов.

Действие ЛС может быть обратимыми необратимым.Большинство ЛС оказывают на организм обратимое действие. Необратимое действие оказывают вещества, вызывающие деструкцию клеток и тканей организма. Надо помнить, что токсическое действие большинства ЛС, как правило, необратимо.

Действие ЛС, благодаря которому достигается терапевтический эффект, рассматривается как главное,а все остальные - как побочные.Однако в зависимости от целей терапии главный и побочный эффекты ЛС могут меняться местами.

Важнейшими характеристиками действия ЛС являются также время действия препарата, быстрота наступления эффекта, его сила и продолжительность. Характеризуя время действия препарата выделяют: латентный период, период максимального действия, время удержания эффекта и время последействия.

Латентный периоддействия ЛС - это время, которое проходит от момента приёма ЛС до начала его терапевтического действия.

Период максимального действия ЛС - это время, в течение которого в максимальной мере проявляется терапевтический эффект препарата.

Время удержания эффекта- является важной временной характеристикой действия ЛС, так как именно этот показатель определяет количество и длительность приёма препарата и связан с особенностями фармакокинетики ЛС.

Время последействия ЛС - это время после прекращения приёма ЛС, в течение которого в организме сохраняются функциональные изменения, вызванные действием препарата.

Быстрота, сила и продолжительность действия ЛС зависят от многих факторов, среди которых можно выделить 2 основных.

Во-первых, быстрота и сила наступления эффекта ЛС зависят от скорости введения и количества ЛС, взаимодействующего с органами-мишенями.

Во-вторых, быстрота и сила эффекта ЛС во многом зависит от функционального состояния или всего организма или органов-мишений.

Как правило, терапевтическое и побочное (токсическое) действие ЛС обусловлено особенностями их превращения в организме, местом приложения эффекта и характером ответа органов-мишений. Исходя из этого, выделяют 4 основных принципиально возможных механизма действия ЛС:

1)    прямое химическое взаимодействие (действие ангацидных средств; действие унитиола при отравлении солями тяжёлых металлов и др.); 2) физико-химическое воздействие на мембраны клеток. В основе этих электрофизиологических процессов лежит движение через клеточную мембрану ионов Ыа, К, Са, С1 и т.д.. Таким образом действуют многие ант парит м и ч е ски е препараты, ЛС для местной анестезии, противосудорожные препараты и др.; 3) действие на специфические ферменты. Индукторы ферментов - усиливают их активность; например фенобарбитал усиливает активность микросомальных ферментов печени. Ингибиторы ферментов - угнетают их активность: например антихолинэстеразные средства.

4)     действие через специфические рецепторы.... По особенности своего действия на организм все ЛС можно разделить на две большие группы:

К первой относят ЛС, обладающие неспецифическгш действием,-это ЛС,обладающие широким спектром фармакологического эффекта (витамины, глюкоза, растительные адаптогены - жень-шень, сапарал и др.) и имеющие широкие показания к применению.

Вторую группу составляют ЛС, обладающие спещфичестш действием, - это ЛС, обладающие свойствами агонистов или антагонистов рецепторного аппарата, т.е. те, фармакологический эффект которых реализуется строго на уровне взаимодействия со специфическим для них рецептором. Большинство этих ЛС имеет чёткие показания к применению. Специфическое действие может быть избирательным (селективным) и соответственно вензбнрательным (неселектнвным).

ФАРМАКОКИНЕТИКА.

Фармакокинетика - один из основных разделов клинической фармакологии, изучающий закономерности абсорбции (поглощения ), распределения, превращения (

биотрансформации) и экскреции (элиминации, выделения) ЛС в организме человека, т.е. способы введения ЛС и особенности прохождения и изменения их в организме. Основная задача фармакокинетики - выявление связей между концентрацией ЛС и/или его метаболитов в биологических жидкостях и тканях организма и его фармакологическим эффектом.

Особенности введения лекарственных средств.

Выбор пути введения ЛС обусловлен его способностью растворяться в воде или липидах, а также особенностями течения и локализации патологического процесса.

Принципиально пути введения ЛС можно разделить следующим образом; 1) введение ЛС без нарушения целостности кожных покровов (через рот, через прямую кишку, вагинально, интраназально, интраконъюнктивально, трансдермально, сублингвально, ингаляционно, эндотрахеально, букально и т.д.)

2) введение ЛС с нарушением целостности кожных покровов (внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутриартериально, внутривенно, интраплеврально, интрабрюшинно, интрасуставно. ингралюмбально и т.д.).

Помимо этого, пути введения ЛС можно принципиально разделить на две группы; энтералные - через ЖКТ и парентеральные -минуя ЖКТ.

При любом способе введения ЛС интенсивность его эффекта зависит от биоусвояемости или биодоступности. Под этим термином понимают ту часть неизменённого ЛС, которая достигает системной циркуляции (кровеносного русла) после любого способа введения. Естественно, что при в/в, в/а и внутриеердечном способах введения в системный кровоток поступает 100% ЛС и его биодоступность при этих способах введения составляет также 100%. При любом другом способе введения ЛС поступлению его в системный кровоток предшествует фаза всасывания. Всасыванием (абсорбцией) ЛС называется процесс поступления его в кровеносную и/или лимфатическую систему из мест введения. В

зависимости от способа введения всасывание ЛС имеет свои особенности....................

Механизмы, обеспечивающие абсорбцию лекарственных средств.

Известно, что ЛС может проникать через биомембраны посредством одного из четырёх транспортных механизмов;

Пассиваная диффузия - транспорт ЛС согласно физическим закономерностям диффузии, т.е. по градиенту концентрации, другими словами, перемещение вещества через клеточную мембрану из мест с более высокой концентрацией в места, где его концентрация ниже.

Облегчённая диффузия - транспорт ЛС через биологические мембраны с участием молекул специфических переносчиков. В этом случае перенос ЛС осуществляется также по градиенту концентрации, но скорость их переноса выше.

Активный транспорт - это транспорт ЛС против градиента концентрации. Для этого вида транспорта необходимы энергетические затраты.

Птоцгтоз — транспорт ЛС путём выпячивания биологической мембраны, затем «охватывания» препарата и перемещения его внутрь клетки.

Распределение лекарственных средств в организме.

После всасывания ЛС попадает в системное циркулярное русло и распределяется по органам и тканям организма Гидрофильные (водорастворимые) вещества, имеющие малый молекулярный вес, легко проходят во внеклеточные области, но не могут проникнуть через мембраны клеток и/или через гематоэнцефалический барьер. Л ипофильные (жирорастворимые) ЛС легко проникают через биологические мембраны и обычно быстро распространяются по всему организму7. Нерастворимые в жирах и воде ЛС могут проникать I мембраны клеток только через поры в мембране или через пути активного транспорта. В тех случаях, когда концентрация свободной формы ЛС в плазме крови выше, чем в органах и тканях организма, они диффундируют в ткани.

Необходимо помнить, что распределение ЛС во многом зависит от функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Например, у пациентов с застойной сердечной недостаточностью кровоснабжение тканей и органов значительно уменьшено, что влечёт за собой нарушение распределения ЛС в организме.

Связывание лекарственных средств с белками плазмы крови.

ЛС, попав в циркулярное русло в зависимости от особенностей своей химической структуры в большей или меньшей мере взаимодействует и связывается с белками плазмы крови и, как следствие этого, теряет свою способность проникать через мембраны клеток и взаимодействовать с рецепторами, т.е. становится фармакологически неактивным. Особенно активнотЛС связываются с альбуминами плазмы крови.

В силу того, что связи ЛС с белками плазмы носят неспецифичный характер, т.е. непрочны, возникает конкуренция ЛС за места связывания, т.е. одно ЛС может вытеснять другое из связи с белком. Это особенно важно для ЛС , имеющих очень высокую способность связываться с белками плазмы. Например, вытеснение ЛС из связи с белками с 96 до 94% приводит к увеличению в 1,5 раза концентрации активной формы ЛС в плазме крови, что, естественно, влечёт за собой изменение интенсивности фармакологического эффекта. Это очень опасно для ЛС, имеющих узкую терапевтическую широту.

Необходимо также помнить, что у больных с пониженным содержанием белка в плазме крови ЛС следу ет назначать в меньших дозах вследствие возможного увеличения их эффективной концентрации в организме. По этой же причине пожилым людям надо назначать меньшие дозы ЛС, так как у них уровень альбуминов в крови снижен на 10 - 15 % Биоттнсфоумаиия лекарственных средств в организме.

Л С, поступившие в организм, являются для него ксенобиотиками, т.е. чужеродными агентами, следовательно, они подлежат выведению. Комплекс физико-химических и/или биохимических реакций, в результате которых ЛС превращается в более полярное (водорастворимое) соединение, т.е. продута, легко выводимый из организма, называется биотрансформацией.

Биотрансформация может происходить во многих органах и тканях организма (почки, плазма крови, стенка кишечника, лёгкие и т.д.). Однако наибольшее количество ЛС метаболируется в печени.

На биотрансформацию ЛС оказывает непосредственное влияние достаточно большое количество разнообразных факторов: возраст, пол, особенности питания, вредные привычки и т.д. Однако наиболее важную роль в процессе биотрансформации ЛС играет функциональное состояние печени и особенности печёночного кровообращения.

Экскрегтя (выведение) лекарственных средств.

Экскреция ЛС и/или их метаболитов через различные выделительные системы организма (почки, печень, кишечник, лёгкие, кожу, слюнные, сальные, потовые железы и т.д.) представляет собой конечный этап фармакокинетических процессов.

Экскреция ЛС почками. Почки являются основным органом, выводящим из организма ЛС и их метаболиты. Оценку скорости выведения ЛС с мочой можно произвести, используя такой показатель, как почечный клиренс. Основными механизмами экскреции ЛС I почках служат: клубочковая фильтрация, канальцевая экскреция, канальцевая реабсорбция.

Экскреция ЛС печенью. ЛС, метаболизирующиеся печенью, могут выделяться с желчью в кишечник. При этом часть ЛС элиминирует с каловыми массами, а часть ЛС в результате деконъюгации под воздействием ферментов кишечника реабсорбируется в плазму крови. Этог феномен называют ттероагпаттеской циркуляцией.Способность печени экскретировагь ЛС с желчью можно использовать и с терапевтической целью (тетрациклин, эритромицин - при инфекционно-воспалительных заболеваниях желчевыводязцих путей).

Экскреции ЛС лёгкими. Через лёгкие из организма выделяются в основном газообразные ЛС и этиловый спирт. Содержание этанола в выдыхаемом воздухе прямо пропорционально его содержанию в крови, - это имеет большое практическое значение.

Особое место занимает экскреция ЛС с молоком кормящей матери. Это обусловлено тем, что находящиеся в молоке ЛС, попав в организм новорождённого, могут оказать на него самое разнообразное, в том числе и повреждающее действие.

Домашнее задание: 1) Лекционный материал.

2)       Учебник «Клиническая фармакология» , ред.С. А.Крыжановский, изд. 2001г. стр. 3 - 45 .


ЛЕКЦИЯ №2 Тема:«Побочное действие лекарственных средств Особенности применения

ЛС.»

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В настоящее время стало очевидным, что ЛС, используемые при лечении различных заболеваний, сами могут стать причиной развития тяжёлых патологических состояний. Согласно статистическим данным, ЛС проявляют своё вредное действие у 10-20% амбулаторных больных и у 25 - 50% больных, подвергающихся интенсивной терапии.

С практической точки зрения, необходимо различать токсическое побочное действие ЛС и побочный сопутствующий эффект ЛС. Под термином «побочное действие ЛС » всегда понимают вредное действие ЛС на организм больного.

Принципиально побочные действия делятся на две основные группы: 1) побочное действие ЛС, отмеченное у большинства пациентов при увеличении дозы препарата и связанное с превышением обычно известного фармакологического действия; 2) побочное действие лекарственных средств, не относящееся к их известному фармакологическому действию.

Другая классификация побочного действия ЛС основана на их фармакокинетических характеристиках: 1) побочное действие, возникающее при их терапевтических концентрациях в плазме крови; 2) побочное действие ЛС, возникающее при токсических концентрациях в плазме крови; 3) побочное действие ЛС, не связанное с их концентрацией в плазме крови.

Однако для практических медицинских работников наиболее удобна классификация побочного действия ЛС по патогенетическому принципу :

____________ Побочное действие лекарственных средств, связанное с их

фармакологическими свойствами.

Под таким видом побочного действия понимают фармакологическое действие, развивающеесяпри приёме ЛС в терапевтических дозах и их влиянием на однотипные рецепторы, расположенные в различных органах и тканях организма, либо на другие типы рецепторов и/или специализированные участки воспринимающих тканей олрганов-мишений. Подобный тип побочного действия ЛС достаточно широко распространён. Например: неселективный адреноблокатор пропранолол, блокируя действие - адренорецепторов сердечной мышцы, уменьшает частоту и силу сердечных сокращений. Этот эффект используют для лечения пациентов с ИБС и артериальной гипертензией. Вместе с тем, препарат также блокирует Д, - адренорецепторы, расположенные в бронхах, что у пациентов с бронхообструктивным синдромом может вызвать бронхоспазм.

Токсические осложнения, обусловленные относительной и абсолютной передозировкой ЛС.

Как правило, в основе развития токсического действия ЛС лежит чрезмерное повышение его концентрации в плазме крови и/или органах и тканях организма.

Такое повреждающее (токсическое) действие ЛС может быть обусловлено приёмом чрезмерного количества препарата или нарушением его фармакокинетики (снижение связи с белком и, как следствие этого, повышение содержания его актвной фракции в плазме крови; замедление биотрансформации; снижение почечной экскреции и т. д.)

Токсическое действие ЛС можно подразделить как на общее и местное, так и на органоспецифическое.

Местное токсическое действие ЛС может проявиться, например , в виде образования абсцесса на месте в/м введения растворов высокой концентрации.

Общее (генерализованное, системное) побочное действие ЛС характеризуется системным проявлением вредного действия препарата. Например, ортостатическая гипотензия при введении ганглиоблокаторов.

Общее токсическое действие могут проявлять и ЛС, назначаемые в терапевтических дозах, но способные кумулировать в организме.

Общее токсическое действие ЛС может быть обусловлено и нарушением функционального состояния органа, посредством которого оно выводится из организма.

Ряд ЛС оказывает органоспецифическое, т.е. реализующееся в каком-либо конкретном органе, токсическое действие. Например:

-                 нейротоксическое, повреждающее ткани нервной системы;

-                 гепатотокспческое, повреждающее ткани печени;

-                 нефротоксическое, повреждающее ткани почек;

-                 ототоксическое, повреждающее органы слуха;

гематотоксическое, угнетающее кроветворение;

-                 онкогенность(канцерогенность) - это способность ЛС вызывать злокачественные

новообразования. Если у препарата выявляют такое побочное действие, то его тут

же запрещают к применению.

Побочное действие ЛС. вызываемое повышенной тканевой чувствительностью.

Идиосинкразия - это врождённая гиперчувствительность к ЛС, обусловленная, как правило, наследственными (генетическими) энзимопатиями.

Аллергические реакции. Если идиосинкразия развивается на первый приём ЛС, то аллергическая реакция на препарат всегда реализуется только после его повторного приёма, т.е. в тех случаях, когда организм пациента был предварительно к нему сенсебилизирован.

Выделяют 4 принципиальные типа аллергических реакций с участием ЛС:

Первый тип аллергической реакции организма на ЛС - реагиновый (или аллергические реакции немедленного типа - анафилаксия ).

Второй тип - цитотоксическая реакция.

Третий тип - образование иммунных токсических комплексов.

Четвёртый тип - аллергическая реакция замедленного типа - развивается через 24 - 48 часов от момента повторного приёма ЛС.

По интенсивности клинических проявлений аллергические реакции организма на ЛС подразделяются:

Фатальные (смертельные) аллергические реакции, например аллергический шок.

Тяжёлые - например, развитие синдрома Моргани-Адамса-Стокса - это обратимая внезапная потеря сознания, сопровождающаяся судорогами, бледностью, сменяющейс цианозом, нарушением дыхания, резкой гипотонией.

Средней тяжести - это, например, приступ бронхиальной астмы в ответ на повторный приём аспирина.

Лёгкие формы аллергической реакции, как правило, не требуют специальной десенсибилизирующей терапии и быстро проходят при отмене вызвавшего аллергию препарата.

Кроме того аллергические реакции на ЛС по времени их возникновения подразделяют: на острые - возникают мгновенно или в течение нескольких часов пос

повторного приёма препарата (анафилактический шок); подострые - возникают в течение нескольких часов или первых 2 суток от момента повторного приёма ЛС (тромбоцитопения); замедленного или отсроченного типа (сывороточная болезнь).

Побочное действие ЛС, вызванное изменением функционального состояния организма.

Этот вид побочного действия ЛС может возникать у пациентов, страдающих заболеваниями каких-либо органов, при назначении ЛС в средних терапевтических дозах.

Наибольшее клиническое значение имеет нарушение фармакодинамики и фармакокинетики ЛС при назначении их в среднетерапевтических дозах пациентам, страдающим заболеваниями печени и почек. Для этой категории больных дозы ЛС подбирают строго индивидуально. Например, у пациентов со сниженной выделительной функцией почек дозу ЛС, элиминирующихся (выделяющихся) почками, подбирают строго в зависимости от величины почечного клиренса.

Синдром отмены лекарственных средств.у пациентов, как правило, длительно применяющих определённые ЛС (антигипертензивные препараты центрального действия, например, клофелин, пропранолол; антиангинальные средства из группы органических нитратов и др.), внезапное прекращение их приёма может повлечь за собой резкое ухудшение состояния больного. Например, при внезапном прекращении приёма клофелина возможно развитие гипертонического криза.

Синдром «обкрадывания».

В широком смысле этого слова под синдромом «обкрадывания» понимают такой вид побочного действия, когда ЛС, улучшающее функциональное состояние органа, вызывает параллельное ухудшение функционального состояния других органов или систем организма.

Синдром «рикошета».

Синдром «рикошета» - это такой вид побочного действия ЛС, когда в силу каких-либо причин эффект препарата изменяется на противоположный.

Лекарственная зависимость.

Под лекарственной зависимостью понимают вид побочного действия ЛС, который характеризуется патологической потребностью в приёме ЛС. Выделяют психическую и физическую лекарственную зависимость.

Под психической зависимостью понимают состояние пациента, характеризующееся немотивированной потребностью в приёме какого-либо ЛС, чаще психотропного, с целью предотвращения психического дискомфорта вследствие прекращения приёма препарата, но не сопровождающегося развитием абстиненции.

Физическая зависимость - это состояние пациента, характеризующееся развитием синдрома абстиненции вследствие прекращения приёма ЛС или после введения его антагониста. Абстиненция характеризуется беспокойством, депрессией, потерей аппетита, спастическими болями в животе, головной болью, дрожанием, потливостью, слезотечением, чиханием, «гусиной » кожей, повышением температуры тела..

Лекарственная устойчивость.

Лекарственной устойчивостью называют состояние, при котором отсутствует эффект от приёма ЛС, не преодолеваемый увеличением дозы и сохраняющийся даже при назначении такой дозы ЛС, которая всегда вызывает побочное действие.

Парамедикаментозное действие лекарственных средств.

Парамедикаментозное действие ЛС обусловлено не их фармакологическими свойствами, а психогенной, эмоциональной реакцией пациента на тот или иной препарат.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ.

В условиях практического здравоохранения медикам очень часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда одному и тому же больному приходится назначать одновременно несколько ЛС. Это во многом обусловлено двумя принципиальными причинами.

1.       В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что эффективная терапия многих заболеваний может быть осуществлена только при комбинированном применение ЛС.

2.       в виду увеличения продолжительности жизни населения всё время увеличивается количество пациентов, страдающих сочетанной патологией, включающей в себя два, три и более заболеваний, что, соответственно, требует назначения одновременно и/или последовательно нескольких ЛС.

Одновременное назначение нескольких ЛС одному больному называется полипрагмазией. Естественно, что полипрагмазия может быть рациональной, т.е. полезной для больного, и наоборот, наносить ему вред.

Назначение нескольких ЛС одновременно для лечения одного конкретного заболевания преследует три основных цели:

-          повышение эффективности терапии;

-          уменьшение токсичности ЛС за счёт уменьшения доз,0 комбинируемых препаратов;

-          предупреждение и коррекция побочных эффектов Л С.

Под взаимодействием ЛС понимают изменение фармакологического эффекта одного или нескольких ЛС при одновременном или последовательном их применении.

Синергизм - это вид взаимодействия ЛС, при котором усиливается фармакологический эффект или одного или нескольких ЛС. Выделяют 4 вида синергизма:

-          аддитивное действие ЛС - это такой вид взаимодействия, при котором фармакологический эффект комбинации ЛС больше, чем эффект каждого отдельного препарата, входящего в комбинацию, но меньше математической суммы их эффектов. ( 1 + 1 = 1,75 )

-          суммация эффектов ЛС - это когда фармакологический эффект комбинации Л С равен математической сумме эффектов каждого из совместно назначенных препаратов. (1 + 1=2)

-          потенцирование эффекта ЛС - это такой вид взаимодействия, при котором фармакологический эффект комбинации ЛС больше математической суммы фармакологических эффектов каждого отдельного из совместно назначенных препаратов. (1 + 1=3)

-          сенситизация - когда в результате применения нескольких ЛС, обладающих различными, зачастую неоднотипными механизмами действия, усиливается

фармакологическое действие лишь одного из входящих в комбинацию препаратов. ( 0 + 1= 1,5)

Антагонизм ЛС - это когда в результате совместного применения нескольких ЛС ослабляется или блокируется фармакологическое действие одного или нескольких препаратов, входящих в состав этой комбинации. (1 + 1 = 0,5 )

В основе взаимодействия ЛС между собой лежат 4 основные механизма, обуславливающие основные типы их взаимодействия:

Особенности фармацевтического взаимодействия лекарственных средств.

Под этим типом взаимодействия ЛС понимают физико-химические процессы, происходящие при совместном применении препаратов до введения их в организм больного. Такая ситуация развивается, когда в комбинации используются ЛС, вступающие между собой в простое химическое взаимодействие. Например: сердечные гликозиды выпадают в осадок в присутствие дубильных веществ, потому в комбинации - настойка ландыша + настойка валерианы + настойка боярышника - сердечные гликозиды ландыша выпадут в осадок т.к. в настойке боярышника содержатся дубильные вещества.

Особенности фармакодинамического взаимодействия лекарственных средств.

Большинство ЛС реализует свои фармакологические эффекты на уровне рецепторов. Здесь же происходит их фармакологическое взаимодействие. Выделяют 4 основных вида взаимодействия ЛС на уровне рецепторов:

Конкуренция ЛС за связывание с рецептором. Конкурировать, т.е. бороться за связь с рецептором, могут ЛС как однонаправленного действия (агонист - агонист; антагонист - антагонист ), так и противоположного действия ( агонист - антагонист). Конкуренция ЛС за связывание с рецептором может иметь как положительное терапевтическое значение, так и быть крайне опасной для организма больного.

Изменение кинетики ЛС на уровне рецепторов. Такой вид взаимодействия ЛС подразумевает изменение одним препаратом процессов местного транспорта другого или изменение его распределения на месте действия. Обычно эти процессы происходят в области специфических для данных ЛС рецепторов и напрямую обусловлены особенностями механизма их действия.

Взаимодействие ЛС на уровне медиатора. Медиаторы - это биологически активные вещества, выделяемые нервными окончаниями и осуществляющие передачу нервного импульса (сигнала) в синапсе от пресинаптического к постсинаптическому окончанию. Выделяют три основных типа воздействия комбинации ЛС на медиаторы:

1           тип = блокада одним ЛС последующих этапов действия другого препарата на уровне одного биологического процесса.

2           тип - нарушение одним ЛС возможного взаимодействия медиатора с рецептором.

3           тип - нарушение одним ЛС путей метаболизма, распределения, связывания и транспорта медиатора, участвующего в реализации эффекта другого ЛС.

Изменение чувствительности рецепторов под влиянием ЛС. Механизм изменения чувствительности рецепторов под влиянием комбинации ЛС в настоящее время до конца не изучен, вместе с тем клиническое значение этого феномена достаточно велико. Например: фторотан так изменяет функциональное состояние

рецепторного аппарата клеток миокарда, что применение адреналина на фоне фторотанового наркоза может вызвать нарушение сердечного ритма.

Особенности физиологического взаимодействия ЛС.

ЛС могут взаимодействовать не только на уровне рецепторов и/или изменения изменения фармакокинетических параметров друг друга, но и на уровне физиологических систем организма. При этом они действуют как бы «независимо» друг от друга на различные органы и ткани организма, но оказывают при этом комплексное терапевтическое воздействие на разные звенья патогенеза одного и того же патологического процесса.

В комплексной терапии бронхообструктивного синдрома, например, бронхиальной астмы, применяют бронхолитики ( -адреностимуляторы, -холинолитики, и др.), препараты, устраняющие отёк слизистой оболочки лёгких (глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток и др.). эти ЛС в рамках одной физиологической системы, действуя на разные звенья патогенеза бронхообструктивного синдрома, способствуют эффективному предупреждению или лечению бронхоспазма.

ЛС, действующие в рамках одной физиологической системы, можно применять не только в виде отдельных препаратов, но они могут быть обединены в одну лекарственную форму.

ЛС, действующие в рамках одной физиологической системы, могут не только оказывать положытельное терапевтическое воздействие на организм, но и усиливать токсические эффекты друг друга. Например, на фоне в/в введения препаратов кальция может усилиться токсическое действие сердечных гликозидов.

Особенности фамакокинетического взаимодействия ЛС. Фармакокинетическое взаимодействие - это такой вид взаимодействия ЛС, когда одно Л С изменяет концентрацию в плазме крови другого Л С за счёт изменения скорости его всасывания, распределения, связывания с белками плазмы крови, метаболизма и/или выведения. Резу льтатом этого фармакокинетического взаимодействия является изменение концентрации ЛС и, как следствие этого, конечного фармакологического эффекта.

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. Особенности применения ЛС у лиц пожилого и старческого возраста.

В обществе к пожилым людям относят лиц старше 65 лет, однако специальная область медицины - гериатрия - изучает болезни людей пожилого и старческого возраста, т. е. старше 75 лет. Рациональная фармакотерапия лиц пожилого возраста несомненно позволяет не только существенно продлить их жизнь, но и во мнотом улучшить её качество. Вместе с тем именно у людей пожилого возраста осложнения после лекарственной терапии встречаются в 1,5 - 2,5 раза чаще, чем у пациентов в возрасте 30-50 лет. Более того, максимальное число летальных исходов, обусловленных нерациональным назначением ЛС, приходится на пациентов в возрасте 80 - 90 лет. Увеличение побочных эффектов ЛС у лиц пожилого возраста связано с:

1)        изменение функционального состояния основных систем и органов;

2)        изменение метаболизма (обмена веществ);

3)        стойкое повышение чувствительности к Л С, во многом обусловленное их длительным приёмом;

4)        увеличение числа сочетанных заболеваний, требующее одновременного назначения большого количества ЛС;

5)    трудности в соблюдении режима приёма ЛС пожилыми людьми.

Известно, что с возрастом в значительной степени изменяется секреторная и моторная функции ЖКТ, повышается рН сока желудка, замедляется адсорбция и эвакуация, что приводит к снижению биодоступности многих ЛС. Для метаболизма лекарственных препаратов важное значение имеет возрастное снижение ферментативной активности печени. Из-за снижения почечного кровотока замедляется канальцевая экскреция.

В пожилом возрасте необходимо избегать лекарственных нагрузок, стараться избегать полипрогмазии. Начальные дозы для пожилых составляют 50% от дозы для лиц среднего возраста. Главным образом это относится к сердечным глшсозидам, психотропным, антигипертензивным, наркотическим анальгетикам. В то же время антибиотики и другие противомикробные средства, а также большинство витаминов назначают, за редким исключением в обычных дозах по общей схеме.

Особенности применения лекарственных средств у женщин в перид беременности.

При назначении ЛС беременным следует помнить, что фармакологическому действию подвергаются так же плацента и плод. К сожалению, в настоящее время до конца не изучены особенности воздействия ЛС на плод. В случае необходимости назначения беременной женщине ЛС, их безопасность следует оценивать по критериям риска:

Группа А - лекарства, которые принимали большое количество беременных женщин и женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту развития врождённых аномалий или повреждающего действия на плод. Группа В - лекарства, которые принимались ограниченным количеством беременных и женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту развития врождённых аномалий или повреждающего действия на плод.

Группа С лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали тератогенное или эмбрионотоксическое действие. Контролируемые исследования на людях не проводились.

Г руппа Д - лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что могут вызвать врождённые аномалии или необратимые повреждения плода.

Группа X - лекарства с высоким риском развития врождённых аномалий или стойких повреждений плода, поскольку имеются доказательства их тератогенности или этбрионотоксичности как у животных, так и у человека.

По характеру проявления фармакологических эффектов ЛС, беременность можно разделить на 5 периодов:

1              период - бластогенеза. Начинается с момента оплодотворения и продолжается до 10-го дня беременности. ЛС действуют по принципу «всё или ничего», т.е. либо беременность прерывается, либо развивается дальше без патологии.

2              период - эмбриогенеза (органогенеза); с 11-го по 28-й день. Характеризуется максимальной чувствительностью плода к неблагоприятным факторам. В этот период проявляется собственно тератогенное действие ЛС. Лекарственные средства могут также прервать беременность, вызвав гибель эмбриона.

3              период - от начала 4-й до начала 9-й недели; ЛС уже не оказывают собственно тератогенного действия, но высок риск задержки развития (роста) плода.

4                    период - плодового развития, с 9-й недели до окончания беременности. Чувствительность плода несколько снижена к токсическому воздействию ЛС, они относительно безопасны.

5                    период - период родов. Характеризуется адекватностью ответов на фармакотерапию.

Выделяю следующие виды токсического действия ЛС на плод:

Тератогенное - способность вызывать врождённые уродства (поэтому приём гормональных, противоэпилептических, противовирусных, цитостатиков и др. средств значительного риска является показанием для медицинского прерывания беременности).

Способность вызывать дефекты. оказывать отрицательное влияние на функции плода (например, тиазидовые диуретики, принятые будущей матерью, вызовут у родившегося ребёнка снижение толерантности к углеводам ).

Фетотоксическое - развитие гипотрофии плода во 2 - 3 триместре беременности при отсутствии повреждений.

Отсроченное способность вызывать патологические явления через несколько лет после рождения (доказано, что эстрогены, принятые даже на первой неделе беременности, вызывают у родившихся девочек аденокарциному матки в 90% случаев!).

Чтобы уменьшить опасность токсического действия фармакотерапии на плод, медицинскому работнику следует предпринять следующие меры:

1.       уточнить срок последних шепзез;

2.       рекомендовать женщине, которой необходима длительная медикаментозная терапия, обязательную контрацепцию;

3.       избегать, по возможности, в период беременности любой фармакотерапии;

4.       рекомендовать беременным фитотерапию, различные способы нормализации образа жизни;

5.       при необходимости, всё-таки, назначения фармакотерапии надо:

а) выбрать наименее токсичные средства;

б) назначать минимальные терапевтические дозы препаратов, укороченными курсами;

в) не следует фальшивить, необходимо ставить будущую мать в известность о возможном

риске фармакотерапии.

Особенности применения ЛС у кормящих матерей.

Секреция молока в физиологических условиях контролируется гормоном передней доли гипофиза - пролактином. Помимо пролактина на молокообразование существенное влияние оказывает собственно кровоснабжение молочных желёз, которое в определённой мере регулируется такими гормонами, как соматотропин, адренокортикотропин, инсулин и др. Отделение молока происходит при помощи расположенных вдоль молочных ходов миоэпителиальных клеток, активность которых регулируется гормоном задней доли гипофиза окситоцином.

ЛС, влияющие на функцию желёз внутренней секреции, трофику и кровоснабжение молочной железы, могут или стимулировать,0 или угнетать её молокообразующую функцию.

Гиполактия (пониженное молокообразование) может быть первичной, развивающейся вследствие недостаточности выработки гормонов, регулирующих

секреторную функцию молочных желёз, и вторичной, развившейся на фоне какого-либо заболевания.

Для лечения первичной гиполактии обычно используют синтетические гормоны, стимулирующие секреторную функцию молочных желёз, или Л С, стимулирующие секрецию пролактина (метоклопрамид, сульпирид и др.).

Терапия вторичной гиполактии, как правило, комплексная и направлена как на лечение основного заболевания, так и на восстановление лактации.

При лечении гиполактии, помимо фармакотерапии, кормящая мать обязательно должна соблюдать режим сна и отдыха, рационального полноценного питания (с обязательным ежедневным употреблением не менее 1 литра молоко или кисломолочных продуктов), комбинируя его приём с витаминотерапией.

Большинство ЛС, принимаемых кормящей матерью, выделяются с мо

локом и могут вызвать различные психосоматические изменения (побочные реакции) у детей. В то же время некоторые препараты могут усилить, уменьшить или даже прекратить лактацию.

Воздействие лекарственных средств на лактацию.

ЛС. \ сшивающие лпкпшию


 


Эстрогены (синестрол. фолликулин, нресомен.эсградиола дипропионат. эгинилэстрадиол ).

11рогес герон,

Контрацептивы оральные.

Лсводопа.

Бром крщ пин (парлодел), Эргокриптин,

Фуросемид,

Адреналина гидрохлорид, Норадреналин,

Эфедрин,

11иридоксин (витамин В в больших дозах).

Лактин,

Пролактин,

Окситоцин,

Маммофизин,

Никотиновая кислота, Аскорбиновая кислота.

Ретинола ацетат (витамин А), Тиамин (витамин В ) Пиридоксин (в небольших дозах) Глутаминовая кислота, Пирроксан,

Метилдофа,

Аппилак,

Метоклопрамид,

Теофиллин,

Токоферола ацетат (витамин Е), Сульпирид (эглонил).


 

 

 


Препараты, указанные в таблице «Воздействие ЛС на лактацию», можно принимать только по рекомендации врача и под его контролем.

Поступившее в организм новорожденного вместе с молоком матери количество ЛС обычно составляет 1 - 2% от дозы, принятой матерью. Поэтому, хотя нельзя исключить возможность аллергизации, большинство препаратов безопасны. К опасным средствам относятся: алкалоиды спорыньи, аминазин, амиодарон, амоксициллин, ампициллин, анальгин, аспирин, атропинсодержащие препараты, бисептол (бактрим), бромвды, бромкриптин (парлодел), бутамид, бутадион, вальпроат натрия (депакин, конвулекс), верапамил (изоптин, феноптин), гентамицин, диазепам (сибазон, седуксен, реланиум), дигоксин, димедрол, дипразин (пипольфен), дифенин, препараты золота, изониазид, индометацин,


йодиды, канамидин, карбамазепин (тегретол, финлепсин, стазепин), кодеин, кофеин, левомицетин, препараты лития, магния сульфат (внутрь в качестве слабительного), мебендазол (вермокс), мепротан (мепробамат), метацин, метилурацил, метоклопрамид (церукал, реглан), метронидазол (трихопол, фагин, фазижин), морфин, налидиксовая кислота (невиграмон, неграм), парацетамол, преднизолон, промедол, оральные контрацептивы, противоопухолевые средства, радиоактивные препараты йода-125, резерпин, рифампицин, скополамин, слабительные средства, сульфаниламиды, теобромин, теофиллин, тетрациклины, трийодтиронин, тироксин, фенилин,0 фенобарбитал, хинидин, хлорпропамид, цефалоспориновые антибиотики, этанол (этиловый спирт). Эти средства нельзя принимать во время лактации или следует приостановить кормление грудью.

Чтобы минимализировать дозу лекарственного вещества, попадающую в организм ребёнка с молоком матери, кормящей женщине необходимо рекомендовать приём лекарств сразу после кормления.

Особенности назначения лекарственных средств детям.

Реакция детского организма на лекарство зависит от очень многих причин и порой бывает непредсказуемой. Каждый период в жизни ребёнка отличается своими особенностями, которые определяются степенью зрелости нервной, эндокринной, мышечной, сердечно-сосудистой и других систем. Нет стандартного ребёнка и нет стандартной реакции на лекарства. Например, морфин легко угнетает дыхание у грудного ребёнка, а оксибутират натрия такого эффекта не даёт.

В процессе взросления устойчивость к одним ЛС постепенно снижается (аминазин, адреналин), а к другим ЛС постепенно повышается (фенамин, резерпин).

Терапевтические дозы лекарств, в процессе развития детей тоже меняются не одинаково. Как показал опыт, эти дозы нельзя рассчитать совершенно точно по каким-то формулам или коэффициентам, исходя из дозы взрослого человека. Поэтому дозы для детей не рассчитывают, а определяют в процессе клинического испытания препарата. Определённые таким образом дозы указываются Государственной фармакопеей и публикуются в рецептурных справочниках и аннотациях на препараты.

Примерный расчёт разовых доз лекарств.

Возраст, годы

Величина от дозы взрослого

До 1 года

^ 1/24-1/12

1 год

1/12

2 года

1/8

4 года

1/6

6 лет

!Л

7 лет

1/3

10 лет

1/'

/ 2 !

 

2/3

 

Наиболее распространённые препараты, противопоказанные детям. Наименование препарата !______ Возраст____________

Наркотические анальгетики

До 12 лет

С ахароснижаюгцие

До 14 лет

пероральные

 

Бисептол (бактрим ...)

До 2 лет

Тетрациклины

До 12 лет

Галазолин, нафтизин

До 1 года

Глаувент

До 4 лет

Тавегил

До 6 лет

Церукал (реглан)

До 14 лет

Напросин (напроксен)

До 16 лет

Невиграмон

До 12 лет

 

Домашнее задание: 1) уч. С.А.Крыжановский, стр. 45 -

2)       лекционный материал.


ЛЕКЦИЯ № 3

Тема: « Клиническая фармакология антиангинальных средств.'»

ТАКТИКА ФАРМАКОТЕРАПИИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (СТЕНОКАРДИИ                                                         НАПРЯЖЕНИЯ).

Формы ишемической болезни сердца:

1      - внезапная смерть;

2      - стенокардия;

3      - инфаркт миокарда;

4      - кардиосклероз.

Апггпа реОош (лат.) - грудная жаба. Современное название этого заболевания стенокардия, а препараты для его лечения получили название антиангиналъные.

Ангинозная боль - это боль давящего, сжимающего или жгучего характера, локализованная за грудиной и иррадиирующая в руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть, зубы (как правило левосторонняя). При стабильной стенокардии боль моя носить неярко выраженный характер (тяжесть за грудиной, сжатие, стеснение, тупа боль) и не сопровождается иррадиацией или иррадиирует атипично, например, в левую половину поясницы, левую часть живота и т.д.

Выделяют 4 функциональных класса (ФК) стенокардии напряжения:

1          класс - пациент хорошо переносит обычные физические нагрузки. Ангинозные приступы возникают только на тяжёлую физическую нагрузку.

2          класс физическая нагрузка незначительно ограничена, ангинозные приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м. при подъёме более, чем на один этаж, при ходьбе против ветра и в холодную погоду.

3          класс - отмечается выраженное ограничение физической активности, ангинознь приступы возникают при ходьбе по ровной местности па расстояние 100 - 500 м, щ подъёме на один этаж.

4          класс - ангинозные приступы возникают при незначительной физической нагрузке - ходьбе по ровному месту менее, чем на 100 м или в покое.

Помимо этого выделяют спонтанную стенокардию (вариантная стенокардия и стенокардия Принцметала), которая характеризуется возникновением ангинозных приступов без видимой связи с физической и эмоциональной нагрузкой. При этом типе стабильной стенокардии приступы, как правило, протекают более интенсивно труднее поддаются купированию нитроглицерином. Приступы ангинозных болей могут возникать в одно и то же время суток или сериями по 2 - 5 приступов подряд интервалом в 10 - 15 мин. .

Главной целью лечения стабильной стенокардии 1 - 4 ФК, впрочем как и фармакотерапии любого другого заболевания, является улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациента.

Исходя из этого современная фармакотерапия стабильной стенокардии решае следующие основные задачи:

1)      быстро и эффективно купировать ангинозный приступ:

2)      эффективно предотвратить возможный ангинозный приступ;

3)      значительно повысить толерантность к физическим и психоэмоциональным нагрузкам;

4)      стабшшзировать на оптимальном уровне реологические показатели крови;

5)      обеспечить адекватную профилактику осложнений ИБС.

Формирование здорового образа жизни пациента складывается из следующих этапов, о которых больной должен всегда помнить и соблюдать их :

1)      оптимальный для каждого конкретного пациента режим труда и отдыха; •

2)      индивидуальный подбор программы физических нагрузок с целью повышени; их переносимости;

3)      стабилизация психоэмоционального состояния пациента;

4)      оптимизация диеты с целью исключения алиментарных (пищевых) факторов риска;

5)      отказ от курения позволяет снизить риск возникновения осложнений и смертность при ИБС в 2 раза:

6)      существенное ограничение приёма алкоголя.

Пути фармакологической коррекции ишемии могут быть следующими;

1)      снижение потребности миокарда в кислороде за счёт;

а) снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС);

б) снижения силы сокращений.

2)      снижение тонуса коронарных сосудов и, как следствие, усиление коронарного кровотока. Но большинство коронаро литиков вызывают «синдром обкрадывания», т.е. кровь из зоны ишемии оттекает в расширенные препарат другие сосуды сердца, ещё более обедняя ишемизированный участок кислородом и питательными веществами.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Клиническая Фармакология органических нитратов и нитритов.

Эти лекарственные средства иногда также называют нитросодержащие соединения или органические нитраты (ОН) и к ним относят следующие ЛС: Лекарственные средства группы нитроглицерина:

Короткого действия (нитроглицерин, нитрокор, нитролингвал спрей и др.); Пролонгированного действия (нитронг, сустак, нитродерм, ТТС, тринитролонг, мазь нитро2%, нитрогранулонг и др.);

Препараты нитроглисерина для в/в введения (нитростат, нитропод, перлинганит и др.).

Лекарственные средства группы изосорбида мононитрата:

Короткого действия (моно мак, эфокс, оликард и др.);

Пролонгированного действия (мои мак депо, эфокс лонг, оликард ретард и

др.);

Лекарственные средства группы изосорбида динитрата:

Короткого действия (изодинит, изо мак спрей, нитросорбид и др.); Пролонгированного действия (динитросорбидонг, изокет ретард, кардикет, изо мак ретард и др.);

Препараты изосорбида динитрата для в/в введения (изосорбид динитрат для инфузий и др.);

Вазодилататоры нитроподобного действия {молсидомин и др.); Периферические вазодилататоры смешенного типа действия (нитропрусид натрия).

Нитроглицерин является едва ли не самым старым ЛС, используемым в кардиологии. Впервые для лечения стенокардии его начали применять ещё в конце

XIX века. Однако в настоящее время он и ЛС этой группы остаются основными средствами для лечения ИБС.

Гемодинамические эффекты ОН. Под воздействием ОН происходит расслабление практически всех сосудов. В среднетерапевтических дозах ОН преимущественно расслабляют гладкую мускулатуру вен, в результате чего снимаются спазмы кронарных сосудов, а также уменьшается нагрузка на миокард з кровь депонируется в расширенной венозной сети и уменьшается возврат крови к сердцу. Кроме того, под влиянием ОН происходит понижение системного артериального давления и определённое расслабление крупных артериальных сосудов. Всё это способствует улучшению кровоснабжения сердца и снижению на него нагрузки.

Влияние ОН на коронарное кровообращение. Органические нитраты в определённой степени способствуют расширению коронарных сосудов эпикардиального (наружного) слоя миокарда. Однако нитраты, как правило, синдр< «обкрадывания» не вызывают.

Влияние ОН на центральные механизмы регуляции кровообращения. Они способны увеличивать функциональную активность специальных нейронов мозга, тормозящих активность симпатической нервной системы и тем самым препятствуй развитию гиперсимпатемии, сопутствующей обычно приступу стенокардии.

Влияние органических нитратов на реологию крови.ОН улучшают реологические свойства крови («текучесть») за счёт уменьшения агрегации (склеивания) тромбоцитов.

Влияние ОН на другие органы и ткани организма. Органические нитраты расслабляют не только гладкую мускулатуру сосудов, но и уменьшают тонус гладкомышечных клеток бронхов, ЖКТ, мочеточников, матки.

Фармакокинетика.

Фармакокинетика ОН зависит от их лекарственной формы.

Сублингвальные и аэрозольные формы:

Нитроглицерина - начало действия после введения под язык, через 1-3 мин, макс.эф.- через 5 мин, продолжительность действия 10 - 30 мин.

Изосорбида динитрата (аэросонит) - начало действия после ингаляции через 45-9 сек, макс.эф. через 2 мин, продолжительность действия 1-2 часа.

Лекарственные формы для перорального приёма:

Нитроглицерина пролонгированного - начало действия через 30 - 40 мин, макс.эф. через 1 - 1,5 час, продолжительность действия 5-6 час.

Изособида мононитрата - начало действия через 30 - 60 мин, макс.эф. через 1 - 3 ч продолжительность действия 6-12 час.

Изосорбида динитрата - начало действия через 15-40 мин, макс.эф. через 1,5 - 3 1 продолжительность действия 4 — 12 час.

Растворы нитроглицерина и изосорбида динитрата для в/в введения. Биодоступность - 100%; начало действия 10 - 30 сек, макс.эф. через 1 - 2 мин, пер: полувыведения 1 - 3 мин, у пациентов с сердечной недостаточностью до 12— 19 м!

Трансдермаяъиые системы:

Мазь 2 % с нитроглицерином - начало действия через 15 - 60 мин, макс.эф. через 1 2 час, продолжительность действия 3-4 час, реже до 8 час.

Пластыри с нитроглицерином - начало действия через 30 мин - 2 час, макс.эф. чер 2-4 час, продолжительность действия до 24 час.

Все органические нитраты из организма выводятся с мочой.

Показания к применению.

1.      Профилактика и купирование болевого синдрома у пациентов с хронической ИБ

2.                                                                                                            Лечение нестабильной стенокардии и острого

инфаркта миокарда.

3.                  Купирование острой левожелудочковой недостаточности (например на фоне гипертонического криза.

4.                  Разгрузка сердца при недостаточности кровообращения.

5.                  Управляемая гипотония, например, при проведении хирургической операции.

6.                  Купирование гипертензии малого круга кровообращения.

Для купирования болевого синдрома при хронической ИБС назначают нитросодержащие препараты короткого действия (капли, сублингвальные таблетки букальные плёнки, аэрозоли).

Лечение пролонгированными формами ОН следует начинать с малых доз препарата, постепенно подбирая оптимальную дозу для каждого конкретного больного. При необходимрсти прекращения курсового приёма органических цитра: дозу следует понижать медленно (обычно на V) дозы каждые 7 дней), т.к. возможно развитие синдрома отмены.

Побочные эффекты.

1)           Артериальная гипотония.

2)           Рефлекторная тахикардия.

3)      Головная боль, особенно при назначении больших доз ОН (считают, что препараты этой группы в большей степени расширяют поверхностные сосуды мозга, нежели глубокие, что приводит к развитию синдрома «обкрадывания» и как следствие этого, функциональной гипоксии ткани мозга), в целях профилактики головных болей возможно совместное назначение нитросодержащих ЛС и препаратов с ментолом, (комплексный препарат - каш Вотчала).

4)      Развитие синдрома коронарного «обкрадывания» возможно у пациентов с выраженным стенозом коронарных артерий.

5)           Повышение внутричерепного и внутриглазного давления.

6)      Тошнота, изжога вследствие расслабления кардиального сфинктера пищевода: попадания в него кислого содержимого желудка.

7)      Местнораздражающее действие при применение трансдермальных лекарственных форм.

8)      Толерантность практически ко всем лекарственным формам нитроглицерина г изосорбида динитрата.

Противопоказания.

Кровоизлияние в мозг, резкая гипотензия, повышенное внутричерепное давление, закрытоугольная форма глаукомы, выраженный стеноз аортального клапана, тампонада сердца, консгриктивный перикардит.

Взаимодействие с ЛС других групп.

1)      препараты ОН, применяемые сублингвально и букально, нельзя назначать совместно с М-холинолитиками (атропин и атропиноподобные препараты).

2)      Фенобарбитал - снижает эффективность действия нитроглицерина, поэтому н] совместном назначении требуется коррекция дозы нитроглицерина.

3)      Сосудорасширяющие средства и этанол при совместном применении е ниросодержащими препарат ами усиливают опасность развития гипотензии I ортостатического коллапса.

4)    Аспирин приводит к повышению концентрации нитроглицерина в плазме крови и усилению его эффекта.

Клиническая Фармакология антагонистов ионов кальция (блокатор кальциевых канальцев).

Антагонисты ионов каядьйия представляют собой разнообразные по своему химическому строению ЛС, имеющие общий механизм действия - избирательное блокирование трасмембральных каналов, через которые происходит поступление ионов кальция внутрь клетки. Исходя из этого, эту группу называют также блокатарами кальциевых каналов (БКК).

По особенности химического строения их можно разделить:

1)     препараты группы верапамнла (собственно верапамил, галлопамил, фалипамил и др.);

2)     препараты группы дилтиазема ( собственно дилтиазем, клентиазем);

3)     препараты группы нифедипина (собственно ннфедипин, амлодипин, нитрендипин, риодипин и др.).

это самые эффективные антиангинальные препараты на сегодняшний момент. Блокируя каналы, обеспечивающие медленное поступление кальция через мембраны миофибрил, они вызывают следующие фармакологические эффекты:

1)     снятие спазма коронарных артерий без «синдрома обкрадывания»;

2)     общая вазодилятация, т.е. снижение переферического сопротивления и артериального давления;

3)     нормализация расслабления миокарда в диастолу, что уменьшает потребление кислорода миокардом:

4)     антиаритмическое действие;

5)     усиление почечного кровотока.

Перечень антагонистов кальция:

Верапамил (изоптин, финоптин)

Галлопамил (ритмонорм)

Дилтиазем (кордил)

Нифедшин (коринфар, кордафен, адалат, фенигидин);

Нгшодттн (нимотон)

Нитренгипин (байпресс)

Сензит

Дифрил

Препараты перечислены в порядке убывания антиаритмического и возрастания вазодилятирующего и гипотензивного эффектов, (до нифедипина преобладает антиаритмическое действие).

Фармакокинетика.

Верапамил. при приёме внутрь: начало действия через 45 - 60 мин; продолжительность действия до 6 час. При сублингвальном введении: начало действия через 5 — 10 мин, маке.эф. через 15-30 мин.

Дилтиазем . при приёме внутрь: начало действия через 45 - 60 мин, маке.эф. через 1,5 - 2 ч, продолжительность действия до 5 час.

Нифедипин. при приёме внутрь: начало действия через 30 - 60 мин, маке.эф. через 1,5 - 2 ч, продолжительность действия до 6 час. При сублингвальном приёме начало действия через 5 -

-     10  мин,  маке.эф.  через    15-45  мин

Все эти вещества метаболизируются в печени, выводятся с мочой.

Показания к применению.

-          Артериальная гипертония.

-          Ишемическая болезнь сердца.Эффект БКК при ИБО складывается из следующих компонентов:

1)      Снижение работы сердца и, как следствие этого, снижение потребности сердца в кислороде.

2)      Снижение тонуса и расширение в результате этого коронарных артерий и коллатералей

3)      Повышение толерантности (устойчивости) миокарда к гипоксии (недостатку кислорода).

4)      Торможение процессов атерогенеза и кальцификации артерий, в том числе и коронарных.

5)      Уменьшение гипертрофии миокарда и стенок артериальных сосудов.

6)      Понижение способности тромбоцитов к агрегации.

-          Нарушения ритма сердца.

-          Недостаточность кровообращения(в комплексной терапии).

-          Спастические и органические (атеросклероз) поражения периферических артерий (облитерирующий эндартериит, болезнь Рейн о и др.).

-          Гипертрофические кардиомиопатии.

-          Острая почечная недостаточность или угроза её развития вследствие ишемии или токсического поражения ткани почек.

-          Заикание. Его лечение происходит за счет устранения БКК спастического сокращения гладких мышц диафрагмы.

Кроме вышеназванных случаев, БКК применяют в комплексной терапии различных заболеваний ЦНС (сенильная деменция - старческое слабоумие, вестибулярные расстройства, болезнь Альйгеймера и др.).

Побочное действие.

Артериальная гипотония; брадикардия (в основном при приёме препаратов группы верапамила); реже - рефлекторная тахикардия (препараты группы нифедипина); отёк нижних конечностей; запоры (гр.верапамила); покраснение кожи лица, чувство жара, т.е. приливы (гр. нифедипина); сердечная недостаточность - редко ( от высоких доз препаратов); лекарственный паркинсонизм (редко).

Противопоказания.

Выраженная гипотония, выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада; ОИМ ; период лактации; 1 триместр беременности (установлено, что препараты группы нифедипина могут оказывать тератогенное воздействие, проявляющееся в нарушении развития у плода патьцев рук).

Мерцание и трепетание предсердий у пациентов с синдромом Волъфа- Паркинсона-Уайта (синдром \УРШ).

Взаимодействие с ЛС других групп.

БКК не следует комбинировать с антиритмиками 1А класса (новокаинамид, хинидин) и сердечными гликозидами (резкая брадикардия).

Синергистами БКК являются большинство гипотензивных ЛС, но при этом надо учитывать возможность развития резкой гипотонии.

Все БКК оптимально комбинировать с нитратами. Не следует назначать препараты, стоящие в списке выше нифедипина, с Л) -адреноблокаторами, также обладающими кардиодепреееивным эффектом; остальные БКК с выраженным вазодилятирующим действием рационально комбинировать с ДЬ -блокаторами, т.к. это вазодилятаторы, рефлекторно повышающие частоту сердечных сокращени (ЧСС).

Клиническая фармакология блокаторов (А -адренореактивных

структур.

Классификация уЗ-адреноблокаторов достаточно сложна и основана на особенностях взаимодействия препаратов этой группы с подтипами Л>- -адренорецелторов, влияния на электрофизиологические характеристики мембран кардиомиоцитов (клеток сердца), а также на их физико-химических свойствах.

По особенности влияния У0-блокаторов на подтипы у- -адренореактивных структур различают:

-                                                                                                                                                                                                                                                                                                          препараты, блокирующие - и^ -адренорецепторы, т.е. неселективные (неизбирательные)

УЗ -адреноблокаторы (пропранолол, пждояол, окспренолол и др)\

-                  препараты, блокирующие только ^-адренорецепторы, расположенные в сердечной мышце, т.е. селективные (избирательные) ^-адреноблокаторы

(.атенолол, ацебуталол и др.);

-                  препараты, блокирующие оС - иД -адренергические структуры, так называемые «гибридные»

Л -адреноблокаторы (лабеталол).

По особенности влияния Л -блокаторов на электрофизиологические свойства мембран кардиомиоцитов их разделяют на:

мембраностабилизирующие (хинидиноподобные), обладающие антиаритмической активностью это - окспренолол, пропранолол, ацебуталол, лабеталол и др.;

- не мембраностабилизирующие, это - пиндолол, соталол, атенолол и др. По способности растворяться в жирах и воде -блокаторы можно классифицировать и на основе их физико-химических свойств.

Жирорастворимые (липофильные) -адреноблокаторы, это - окспренолол, тимолол, лабеталол и др., легко проникают через липопротеиновые мембраны и быстро распределяются по всему организму, в том числе и тканям ЦНС, благодаря чему могут оказывать седативное действие. Поскольку эти препараты биотрансформируются и выводятся из организма преимущественно печенью, то у пациентов, страдающих заболеваниями печени, они могут накапливаться в организме.

Водорастворимые (гидрофильные)^-адреноблокаторы, это - атенолол, надолол, соталол, и др., практически не проникают через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не вызывают побочных реакций со стороны ЦНС. Так ка» препараты этой группы выделяются в основном с мочой, то у пациентов с заболеваниями почек они могут накапливаться в организме.

Фармакодинамика.

1)       Уменьшают силу и частоту сердечных сокращений.

2)       Понижают сердечный выброс, результатом чего является понижение АД.

3)       Уменьшается потребность сердца в кислороде и энергетических субстратах.

4)     Улучшается кровоснабжение сердечной мышцы.

5)     Вызывают перераспределение коронарного кровотока в пользу ишемизированного участка миокарда.

6)     Влияние $ -адреноблокаторов на проводящую систему сердца реализуется только эффектами подавления действия на неё катехоламинов. В основном онг замедляют проведение импульсов по атриовентрикулярному узлу и удлиняют его рефрактерный период. Оказывают выраженное противофибрилляторное действие.

7)     Препятствуют развитию агрегации тромбоцитов, вызванной избыточным выбросом катехоламинов при физическом и эмоциональном стрессе.

Фармакокинетика.

Пропрапнолол. при приёме внутрь: начало действия через 30-45 мин; макс.эф. через

1 - 2 час; продолжительность действия до 6 час. При в/в введении: начало действия через 2 - 5 м, макс.эф. через 15-45 мин. продолжительность действия 3-6 час.

Окспренолол. при приёме внутрь: начато действия через 45 - 60 мин: макс.эф. через

через 2-4 час; продолж.дейст. до 12 час.

Надолол. При приёме внутрь: начато действия через 10 мин; макс.эф. через 3 - 5 час; продолжительность действия до 24 час.

Атенолол. При приёме внутрь: начато действия через 60 мин; макс.эф. через 3 -6 час; продолжит.дейст. до 24 час.

Ацебуталол. При приёме внутрь: начато действия через 45 - 60 мин; макс.эф. через

2-3 час; продолжительность действия до 18-24 час.

Показания к применению.

1)               Артериальная гипертензия. $ -блокаторы наиболее эффективны у пациентов с высоким содержанием ренина в плазме крови, а также у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения.

2)               Хроническая ИБС.В основе антиангинального эффекта -блокаторов лежит их способность уменьшать частоту и силу сердечных сокращений, в результате чего уменьшается потребность сердца в кислороде. Препараты этой группы назначают пациентам с гперкинетичееким типом кровообращения, а также пациентам не чувствительным к нитратам.

4)     Нарушения ритма сердца,(возникающих на фоне повышенной активности симпато-адреналовой системы).

5)     Гипертрофическая обструкттная кардиомиопатия.

6)         Тиреотоксикоз.В основе положительного действия -блокаторов при этой патологии лежит их способность нарушать переход менее биологически активного тироксина в более активный трийодтиронин.

7)     Открытоуголъная глаукома.Для лечения этого заболевания обычно используют тимолол и пропранолол. В основе терапевтического эффекта при этой форме глаукомы лежит их способность уменьшать секрецию жидкости цилиарным телом глаза.

8)     Стимуляция родовой деятельности.Применяют только неселективные $ - -блокаторы у пациенток с тяжёлыми формами пзднего токсикоза,

протекающими на фоне высоких цифр АД; преждевременном излитии околоплодных вод.

9)      Мигрень.

10)Нарушения эмоционального статуса.Для этой цели используют только липофияьные р- адреноблокаторы.

Побочное действие.

1)      Брадикардия.

2)      Резкое ослабление насосной функгщи сердгщ.

3)      Бронхоспазм.(неселективные р -адреноблокаторы).

4)      Гипогликемия,(в большей мере неселективные).

5)      Спазм сосудов конечностей(в большей мере неселективные).

6)      Нарушения липидного обмена(неселективные).

7 ) Повышение тонуса беременной матки а замедление частоты сердцебиений плода.

(неселективные липофильные).

8)      Побочные действия со стороны ЦНС(липофильные).

9)      Диспептические расстройства- тошнота, рвота, понос.

10)Импотенция.

11)Синдром отмены.Развивается при резкой отмене препаратов, как правило, спустя

24 - 48 час после прекращения приёма и достигает своего максимума к 4 - 7 дню и может продолжаться до 2 недель, поэтому ^ -блокаторы всегда отменяют постепенно, в течение 10- 14 дней и таким образом, что доза препарата к моменту отмены не превышает 50% от минимальной терапевтической.

Противопоказания.

Бронхообструктивный синдром, сердечная недостаточность (за исключением тех случаев,когда причиной её развития служит пароксизмальная тахикардия), АВ- блокада, гипотония, брадикардия, склонность к аллергическим реакциям.

Взаимодействие с другими Л С.

Комбинация рациональна. 3) при лечении АГ с с?С-адреноблокаторами; мочегонными ЛС; ингибиторами АПФ; блокаторами РАС; БКК группы нифедипина; 2) при лечении аритмий, особенно резистентных к монотерапии, с антиритмиками 1 класса, но не с лидокаиномд.к. возрастает его токсичность.

Комбинация не рациональна.1) с сердечными гликозидами; 2) с антидепрессантами (снижение их активности при приёме липофияьных рв- - блокаторов): 3) с ингибиторами холинэстеразы (теофиддин - фарм. антагонизм);

4)       с симпатолитиками; 5) с БКК группы верапамйла и дшттиазема: 6) с гипогликемическими средствами; 7) с ^-холиномиметиками возможно развитие резкой брадикардии. Однако тимолол в виде глазных капель комбинируют с той ж< лекарственной формой пилокарпина дня лечения открытоугольной глаукомы.

Домашнее задание:

1)                  Уч. С.А.Крыжановского стр. 119-148

2)                  Лекционный материал.


ЛЕКЦИЯ № За

Тема: «Клиническая фармакология средств, для лечения сердечной недостаточ­ности»

Сердечная недостаточность - это неспособность сердца кровоснабжать организм. Признаки сердечной недостаточности проявляются, когда сердце не в состоянии под­держивать нормальное кровообращение, т.е. перекачивать кровь из венозной системы в артериальную. При этом:

1)                        уменьшается ударный и минутный объём сердца и скорость кровотока;

2)                        падает АД;

3)                        происходит застой крови в венозной системе и повышается венозное давление;

4)     венозный застой в конечностях и внутренних органах ведёт к развитию отёков и скоплению жидкости в брюшной полости;

5)                        нарушается функция лёгких и почек.

Таким образом недостаточность функции сердца отрицательно сказывается на крово­обращении всего организма. Поэтому такое состояние часто называют недостаточно­стью сердечно-сосудистой системы.

Острая сердечная недостаточностьнаступает в результате острого поражения миокарда (инфаркт, аневризма, гипертонический криз, острое нарушение ритма и т.д.).

Наиболее частой причиной хронической сердечной недостаточностиявляются по­роки сердца, которые нередко формируются при ревматизме, а также артериальная ги­пертензия и хронические заболевания лёгких.

Клиническая сердечная астмавыглядит так: у больного сначала появляется сухой кашель, инспираторная одышка усиливается и переходит в удушье, заставляет больно­го сесть (положение ортопноэ). Шейные вены набухают. Появляется мокрота с про­жилками крови, которая переходит в пенистую мокроту. Больной задыхается, изо рта выделяется розовая пена.

Лечение необходимо начать безотлагательно по принципам терапии отёка лёгких (см. тему «Терапия инфаркта миокарда»).

ХСН является исходом и спутником практически всех длительно текущих заболе- ваний с.с.с.. Различают 4-е функциональных класса ХСН._________________________________

I ФК

Заболевание без ограничения физической активности.обычные физиче­ские нагрузки не приводят к проявлению клинических смптомов сердеч­ной недостаточности (тахикардии, одышке, стенокардии, отёкам), их вы­зывают лишь значительные физические усилия.

II

ФК

Заболевание с умеренным ограничением физической активности. Больной хорошо чувствует себя в покое, может выполнять обычную домашнюю работу, пройти 5 км по ровной местности, подняться по лестнице несколь­ко выше 2-го этажа без возникновения клинических симптомов сердечной недостаточности. Но большие физические усилия вызовут её клинику.

III ФК

Заболевание с выраженным ограничением физической активности. Мини­мальные физические усилия приводят к усталости, одышке, стенокардии и т.д. Больной может одеваться, убирать постель, пройти 3 км по ровной ме­стности, подняться по лестнице на 2 пробега без вынужденной остановки.

IV ФК

Заболевание с полным ограничением физической активности. Больной не переносит физическую нагрузку без чувства боли, одышки, сердцебиения.

 

Терапевтический эффект достигается только при лечении начальной (I и II ФК) сердечной недостаточности, в далеко зашедших стадиях (III и IV ФК) лечение мало­эффективно.

Задача фармакотерапии состоит в улучшении качества жизни больного, т.е. в сни­жении его ФК (повышении толерантности к физическим нагрузкам, уменьшении отёч­ности, одышки, тахикардии, стенокардии).

Сердечные гликозиды, которые ранее считались препаратами первой линии, те­перь, по мнению ряда кардиологов, таковыми не считаются, особенно при начальной СН. Известное высказывание Вотчала «Сердечные гликозиды - это овёс для лошади, а не кнут» потеряло свою бесспорность. Клиническими исследованиями доказано, что сердечные гликозиды влияют отрицательно аритмогенно, сокращают продолжитель­ность жизни больного. Рационально назначить сердечный гликозид:

1) при сочетании СН с мерцательной аритмией;

2) при невозможности компенсировать СН другими ЛС.

Побочные эффекты сердечных гликозидое.

Большие дозы, слишком частый или длительный приём препаратов этой группы вызывает слабость, рвоту, диарею, головокружения, нечёткость зрительных воспри­ятий, восприятия предметов в жёлтом или зелёном цвете, урежение пульса до 35 в ми­нуту, холодный пот, судороги, потерю сознания. Если больному не будет своевремен­но оказана помощь, может наступить смерть.

Лечение гликозидной интоксикации.

Препарат отменяют и нежелательно протекающие реакции исчезают через 1-2 дня.

При опасных нарушениях ритма больного срочно госпитализируют. Гипокалие- мию (при уровне калия в сыворотке ниже 3,5 ммоль/л) коррегируют путём введения препаратов калия (под постоянным контролем ЭКГ) со скоростью 0,3 - 0,5 ммоль/мин, т.к. слишком быстрое введение может вызвать остановку сердца. Калий замедляет сердечную проводимость и удлиняет рефрактерный период.

Эффективен также фентания в дозе 100 мг в/в; в той же дозе его вводят повторно через 5 минут для купирования аритмии или проявлении побочных эффектов.

При брадикардии, для устранения влияния блуждающего нерва, назначают атро­пина сульфат (1% - 1 мл), иногда приходится прибегать к электрической стимуляции сердца.

В настоящее время при острой сердечной недостаточности применяют: симпато- литики, (3-адреномиметики, допамин, ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милри- нон).

Ингибиторы фосфодиэстеразы

К этой группе относят амринон (инокор) и милринон (примакор), применяются в качестве инотропных ЛС у пациентов с застойной сердечной недостаточностью для относительно кратковременной фармакотерапии, которые не дают адекватного ответа на препараты наперстянки и другие сердечные гликозиды, а также на диуретики и ва­зодилататоры. Исходя из этого основным показанием для назначения амринона и мил- ринона является тяжело протекающая рефракторная хроническая недостаточность кровообращения. Эти препараты не вызывают повышения потребности сердечной мышцы в кислороде.

АЛГОРИТМ-СХЕМА ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1)                 при начальной ХСН

I Калийсберегающий диуретик (верошпирон, триампур), либо:

II.                  Б локатор РАС (каптоприл, эналоприл)

оценка эффекта через 5-7 дней, при «- » эффекте комбинация 1+Н « - » эффект терапии

III.               Препарат - диуретик (салуретик или ещё один тиазидовый)

« - » эффект терапии

IV.              Препарат - вазодилятатор (антагонист ионов кальция, пролонгированный нитрат, а-адреноблокатор, (3-адреноблокатор при тахикардии).

« - » эффект терапии

V.                 Препарат - сердечный гликозид. Длительность приёма препаратов определяется достижением снижения функционального класса, затем назначают поддерживающую терапию.

2)                 При далеко зашедшей СИ:

Лечение проводится по аналогичной схеме, но критерием активности терапии служит суточный диурез, который должен в 1,5 раза превышать количество выпитой жидкости при потере веса не более 1 кг в сутки. Затем назначается поддерживающая терапия.

Необходимо довести до сведения больных сердечной недостаточностью, что им обязательно соблюдение диеты с исключением или ограничением количества пова­ренной соли до 2 - 3 грамм в сутки. Нельзя употреблять кофе, крепкий чай, алкоголь.


ЛЕКЦИЯ №5

Тема:     «   КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ДИУРЕТИКОВ »

НЕКОТОРЫЕ СВЕДЕНИЯ ПО ФИЗИОЛОГИИ

Ежедневно в организме человека образуется 200 л клубочкового фильтрата. Он проходит по почечным канальцам и концентрируется, в результате чего образуется 1,5 литра мочи.

При некоторых заболеваниях почек, ХСН, циррозе печени происходит задержка воды в организме, возникают отёки и скопление жидкости в брюшной полости. В раз­витии отёков любого происхождения ведущая роль принадлежит задержке натрия в ор­ганизме, что ведёт к повышению осмотического давления в тканях и вторичной за­держке воды.

Главным фактором в действии мочегонных средств является выделение из орга­низма солей (в основном натрия хлорида).

ФАРМАКОДИНАМИКЛ ДИУРЕТИКОВ

Диурез можно усилить, используя следующие механизмы регуляции:

I.        Внепочечные:

1)      подавление высвобождения антидиуретического гормона, например: водой, этанолом, гипотоническими растворами;

2)      увеличение сердечного выброса и почечного кровотока (сердечные глико­зиды, метилдопа, допамин и др.).

II.     Почечные: действие диуретиков на почечные канальцы.

Количественная характеристика мочегонного эффекта препарата зависит от точки

приложения действия (см. схему точки приложения действия диуретиков) и способ­ности задерживать реабсорбцию (обратное всасывание) воды и натрия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ

I.        Мощные (петлевые) (вторая точка)

Фуросемид Этакриновая кислота

II.     Умеренно действующие (третья точка)

Тиазидовые

Клопамид

Маннитол (первая точка)

III.   Слабо действующие (четвёртая точка)

Триамтерен

Амилорид

Верошпирон

Точки приложения действия диуретиков 1 точка - проксимальные канальцы Фармакодинамика: осмотический диурез.

Препараты: маннитол, мочевина.

2         точка - восходящее колено петли Генли.

Фармакодинамика: снижение реабсорбции йонов натрия (сопровождается потерей йонов калия в 4 точке), снижение давления в мозговом слое.

Препараты: фуросемид, этакриновая кислота.

3         точка - корковый сегмент.

Фармакодинамика: уменьшение реабсорбции натрия (сопровождается потерей ка­лия в 4 точке).

Препараты: тиазидового ряда (дихлотиазид, циклометиазид), клопамид, ксипамид.

4         точка - дистальные канальцы.

Фармакодинамика: задержка йонов калия, антагонизм с альдостероном. Препараты: спиронолактон, триамтерен, амилорид.

Диуретики назначают по показаниям:

1)      Отёки, обусловленные задержкой натрия (при сердечной, почечной, печёночной недостаточности).

2)      Гипертензия, при которой необходимо снизить объём циркулирующей жидкости.

3)      Синдром гиперсекреции антидиуретического гормона гипофиза.

4)      При дезинтоксикационной терапии инфекционных, токсических состояний для форсированного диуреза.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К

НАЗНАЧЕНИЮ РАЗЛИЧНЫХ ДИУРЕТИКОВ

Диуретики

Показания

Тиазидные диуретики

Отёки на почве сердечной, печёночной и почеч­ной недостаточности, гипертонической болезни.

Осмотические диуретики, мощ­ные диуретики

Острый отёк мозга, лёгких, гортани, отравления ядами, профилактика анурии.

Кислотообразующие диуретики.

Для усиления действия ртутных диуретиков.

Ртутные диуретики.

Отёки на почве сердечной недостаточности и цирроза печени, резистентность к другим моче­гонным.

Ингибиторы карбоангидразы.

Небольшие отёки сердечного происхождения, глаукома, эпилепсия.

Калийсберегающие диуретики.

Небольшие отёки различной природы, для кор­рекции действия других диуретиков.

Ксантиновые диуретики.

Небольшие отёки сердечного происхождения.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ


 

Фуросемид (Лазикс)

Назначают по 40 (1/2; 1 таб.) мг для приёма внутрь, либо для инъекций (10 мг/мл).

Эффект усиливается пропорционально дозе. При приёме внутрь он развивается че­рез 1 час и длится до 6 часов. При внутривенном введении действие начинается в тече­ние 5 минут. Этот путь показан при остром отёке лёгких. Важным достоинством фуро- семида является то, что он эффективен при скорости клубочковой фильтрации менее 40

мл/мин (в норме 127 мл/мин), что отмечается при выраженной сердечной и почечной недостаточности, когда другие диуретики неэффективны.

Обычно суточная доза составляет 20 - 120 мг/сут, но при почечной недостаточно­сти может увеличиться до 250 - 500 мг/сут.

Побочные эффекты:

1)   гипотензия и электролитные нарушения вследствие уменьшения объёма плазмы;

2)   при диурезе 8-10 л/сут может развиться сосудистый коллапс;

3)   изредка обратимая глухота, панкреатит, тошнота.

Потери калия могут быть скоррегированы путём:

A)               увеличения потребления с пищей;

Б) прерывистого применения;

B)                приёма препаратов калия;

Г) сочетание с калийсберегающими диуретиками.

ТИАЗИДОВЫЕ ДИУРЕТИКИ Дихлотиазид (гипотиазид)

При лечении короткими курсами единственным побочным эффектом может быть гипокалиемия, поэтому очень широко назначают для лечения прерывистым методом при сердечной недостаточности, портальной гипертензии, заболеваниях почек. Диуретический эффект развивается через 1 - 2 часа и длится 10-12 часов.

Это центральное (основное) средство для лечения гипертонической болезни, сопро­вождающейся сердечной недостаточностью, т.к. потенцирует действие других гипотен­зивных средств.

Суточная доза составляет 0,025 - 0,2.

Клопамид

Близок по механизму действия к салуретикам (фуросемид, гипотиазид), действие его продолжается до 24 час.

Показания к применению такие же.

Суточная доза составляет от 0,04 - 0,06.

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ Спиронолактон (альдактон, верошпирон)

Близок по строению к альдостерону и конкурентно ингибирует его действие на почечные канальцы. Альдостерон повышает реабсорбцию натрия и выведение калия в дистальных канальцах. Альдостерон задерживает жидкость при циррозе печени и неф- ротоксическом синдроме. Именно поэтому спиронолактон наиболее эффективен при этих состояниях. При гипертонической болезни и сердечной недостаточности рацио­нальна комбинация с петлевыми диуретиками, местом приложения действия которых являются проксимальные канальцы. В этом случае усиливается диуретический эффект и сохраняются ионы калия.

Побочные эффекты встречаются нечасто: обратимая гинекомастия, сонливость, сыпь, дисменорея.

Суточная доза 50-250 мг, в один - два - три приёма.

ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ Маннитол, мочевина.

Уменьшают реабсорбцию воды в проксимальных канальцах. Примером патологи­ческого осмотического диуреза служит избыток глюкозы в моче при сахарном диабете, одним из известных симптомов которого является полиурия.

Осмотические диуретики используют для:

1)     быстрого снижения внутричерепного и внутриглазного давления;

2)     поддерживания достаточного диуреза.

Их нельзя применять при заболеваниях почек, т.к. даже при осмотической нагрузке моча может не образоваться (возможно, развитие отёка лёгких и сердечной недоста­точности из-за увеличения объёма циркулирующей крови).

КСАНТИНОВЫЕ ДИУРЕТИКИ

Теофиллин, эуфиллин, теобромин, темисал, кофеин - очень слабы как диуретики. Они ингибируют канальцевую реабсорбцию, а также усиливают почечный кровоток вследствии кардиостимулирующего действия.

ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ Выбор. Желательно, чтобы больной принимал препараты внутрь. При необходи­мости получить быстрый и выраженный эффект назначают фуросемид или буметамид, а в срочных ситуациях их вводят в/в или в/м.

Комбинирование. Нерациональна комбинация двух сходных по структуре диук- ретиков, тогда как оптимально назначение салуретика с калийсберегающим средством, если эффект первого недостаточен.

Признаки передозировки. При бесконтрольном, очень длительном применении, могут появиться слабость, головокружение, электролитные нарушения, гипотония. Больному необходимо срочное в/в введение глюкозосолевых растворов, препаратов ка­лия до нормализации состояния.

Изменение массы тела больного самый простой метод контроля за эффективно­стью лечения диуретиками и предупреждения их передозировки.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТЁКАМИ

1 .При задержке натрия в организме, в нём задерживается и вода, поэтому ограничение соли в пище - один из способов борьбы с отёками до назначения диуретиков. При нормальном питании человек получает около 10 г натрия хлорида в день. Если пищу не солить, его количество уменьшится до 2,5 г/сут. иногда приходится назначать диету с ограничением соли до 1 г/сут. Обычно она плохо воспринимается больными.

2.                  Отёки сердечного происхождения развиваются, когда сердечный выброс настолько низок, что нарушается почечная гемодинамика. Жидкость накапливается во внеклеточ­ном пространстве тканей.

Препарат выбора - допамин, повышающий почечный кровоток и, следовательно, обра­зование мочи.

3.                  Почечные отёки развиваются при хронической почечной недостаточности, когда об­ратное развитие патологии маловероятно. Отёки при нефротоксическом синдроме обусловлены потерей альбумина и снижением онкотического давления плазмы крови. В результате уменьшается объём циркулирующей крови, т.к. жидкость переходит в ин­терстициальную ткань. Это стимулирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему с последующей задержкой натрия.

Основным терапевтическим принципом должно быть ограничение соли в пище и диуретическая терапия. Назначают мощные петлевые диуретики и их комбинации с ги- потиазидом под строгим контролем за уровнем калия и натрия в крови. Эти препараты эффективны при сниженной скорости клубочковой фильтрации.

Спиронолактон можно использовать для потенцирования действия салуретиков, устранения вторичного гиперальдостеронизма и сохранения калия.

При остром гломерулонефрите назначаются ГКС и иммунодепрессанты (интал, кетотифен), лечения диуретиками не требуется.

При острой почечной недостаточности применяют мощные петлевые диуретики. Осмотические диуретики противопоказаны, т.к. если почки не способны фильтровать мочу, у больного в кровотоке остаётся гипертонический раствор.

4.                  При поражениях печени портальная гипертензия в сочетании со снижением осмо­тического и онкотического давления (гипопротеинемия) провоцируют гиперальдосро- низм, как при почечных отёках. У больного развивается асцит и отёки.

Цель лечения состоит в ограничении приёма натрия с пищей и уменьшения реаб­сорбции с помощью диуретиков.

При выраженном асците показан абдоминальный парацентез.

5.                  Рефрактерные отёки.

Иногда отёки прогрессируют, несмотря на достаточные дозы диуретиков, особенно в терминальных стадиях заболеваний.

Следует помнить о некоторых важных моментах:

1)   постельный режим способствует почечному кровотоку и, следовательно, действию

диуретиков;

2)   строгое ограничение соли может повысить эффект терапии;

3)   при снижении натрия в плазме следует ограничить потребление жидкости;

4)   заболевания кишечника (например: отёк слизистой) могут нарушать всасывание

диуретиков;

5)   фуросемид можно вводить в/в медленно, длительно в дозах, обеспечивающих мо­чегонный эффект, без риска развития глухоты.


ЛЕКЦИЯ №6

ТЕМА «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ТЕРАПИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕАТИТОВ

Язвенная болезнь редко служит причиной смерти, но доставляет страдания многим больным. Язвенная болезнь может быть приходящей, рецидивирующей или прини­мать хроническое течение.

Некоторые аспекты патофизиологии

В норме воздействие пепсина и соляной кислоты на слизистую оболочку желудка сбалансированы. Полагают, что язва образуется при нарушении этого баланса.

В среднем продукция кислоты у больных с язвой д/п кишки в 2 раза выше, чем у здоровых людей. При низкой кислотности желудочного сока язва никогда не может локализоваться в д/п кишке, а только в желудке. При анацидных состояниях язвы не образуются, т.е. справедливо утверждение: «Без кислоты нет язвы».

Факторы, защищающие слизистую оболочку: 1) её непроницаемость для ио­нов водорода; 2) способность секретировать слизь и ионы гидрокарбоната; 3) адекват­ный кровоток; 4) способность быстро регененрировать повреждённый эпителий.

Факторы риска: 1) приём нестероидных противовоспалительных средств; 2) курение; 3) неблагоприятные наследственные факторы (например, группа крови - О {1} или принадлежность к мужскому полу); 4) стрессовые ситуации, ибо «нет язвы без стресса».

Задачи фармакотерапии: 1) ослабление «агрессивных» факторов патогенеза;

2)    усиление «защитных» факторов патогенеза.

Лекарственные средства могут облегчить боль и ускорить заживление яз­вы путём: 1) уменьшения секреции НСЬ (Н2-гистаминоблокаторы, холиноблокаторы, ингибиторы протонной плазмы); 2) нейтрализации секретированной НСЬ антацидами;

3)    повышения устойчивости слизистой к агрессивным факторам патогенеза и ускоре­ния регенерации (цитопротекторы, простогландины, препараты висмута).

Нельзя не упомянуть о новой микробной теории возникновения язв, связанной с обнаружением на их поверхности НейсоЬасШг ру1оп§. В связи с этим изменилась и задача фармакотерапии, которая состоит в лечении инфекционного процесса комби­нацией противомикробных препаратов (ампициллина, фуразолидона, де-нола, тинида- зола).

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

М-холиноблокаторы

Атропин используется в основном для купирования болей в остром периоде Препарат отличается множеством побочных эффектов: тахикардией, повышением внутриглазного давления, спазмом аккомодации, эйфорией и бессонницей. Более ела бые средства - платифиллин и метацин можно комбинировать между собой, учитыва} то, что платифиллин обладает более сильным спазмолитическим действием, а метацш - сильнее угнетает желудочную секрецию.

Гастроцепин (пирензепин) по силе фармакологического действия приближает­ся к атропину, но лишён его побочных эффектов, т.к. действует избирательно лишь на м-холинорецепторы желудка. Это расширяет спектр его применения при глаукоме, сердечной недостаточности и др. заболеваниях, сопровождающих ЯБЖ: при выра­женном болевом синдроме препараты вводят инъекционно, через 2-3 дня уменьшают дозу и переходят к пероральному приёму.

Нггистаминоблокаторы

В 1972 году англичанин Блэк открыл Н2-гистаминорецепторы, при подавлении (блокаде) которых, уменьшается желудочная секреция, что способствует подавлению болевого синдрома и заживлению язв.

Циметидин - препарат первого поколения, характеризующийся неудобным? схемеми назначения (4 раза в день, курс 6-7 недель), которые не всегда выдержива­ют амбулаторные больные. Он также способствует возникновению лекарственных ге­патитов (при сочетании, например с кордароном - в 90% случаев); обладает антианд рогенным действием (гинекомастопатии, снижение либидо, потенции). Не рекоменду ется его назначение и пожилым больным, из-за кардиодепрессивного влияния (бради кардия).

Ранитидин (ранисан, рентек) - препарат второго поколения, гораздо более эф фективен, очень редко вызывает брадикардию или бронхоспазм. Назначается 2 раза день, курсами 2-4 недели.

Фамотидин - препарат третьего поколения, обладает ещё большей эффект и г ностью и назначается 2 или 1 раз в день на ночь в суточной дозе.

С целью профилактики рецидивов Нг-гистаминоблокаторы наиболее эффектш ны. Приём однократно на ночь, длительно.

Ингибиторы протонной плазмы (помпы)

Омепразол (омез, антрум, пантопразол, лапсопразол и др.) - одно из самых «м< лодых» средств, т.к. созданы они в 1994 году. Фармакодинамика их состоит в умен шении синтеза НСЬ на внутриклеточном уровне. Кроме того омепразол обладает га тропротекторной активностью. Клинические испытания дали результаты быстрой р генерации и редкие побочные эффекты (головные боли). Препараты не рекомендуй сочетать с приёмом жирной пищи, т.к. в соединении с жирными кислотами они обр зуют канцерогенные вещества.

Цитопротекторы, синтетические простогландины

Сайтотек (Мизопростол, Цитотек), Вентер (Сукральфат) создают защити) барьер для слизистой, действуют как цитопротекторы, усиливают кровоток и уско{ ют регенерацию слизистой.

Вентер назначают по 1,0 4 раза в день (3 раза за час до еды и 1 раз на ночь во : бежании связывания препарата с пищевыми белками) курсами по 4 - 6 недель. 1 может вызывать склонность к запорам, но в целом переносится больными хорошо, рекомендуется назначать беременным женщинам и детям до 4 лет.

Сайтотек при эрозиях и язвах назначают по 0,2 мг 3 - 4 раза в сутки во время е и на ночь, в течение 4-8 недель. Для профилактики ульцирогенного действия НГ1 назначают по 0,2 мг 2 - 4 раза в сутки. Побочное действие: боль в животе, метиори тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции, меноррагии, метроррагии. Проти

показания: выраженные нарушения функции печени, воспалительные заболевания кишечника, беременность, период лактации, повышенная чувствительность к простаг- ландинам. Предостережение: с осторожностью назначают больным с артериальной гипотонией, поражениями артерий сердца и головного мозга.

Де-нол (коллоидный висмут)

Препарат образует соединения с белковым субстратом на дне язвенной поверхно­сти, в результате чего образуется защитный слой. По терапевтической активности Де-нол эквивалентен Н2-гистаминоблокаторам и цитопротекторам. Его рекомендуют принимать 4 раза в день за 30 минут до еды, курсами по 4 недели, как при язве желудка, так и язве д/п кишки.

Висмут элиминируется почками, поэтому не следует назначать этот препарат при нару­шении их функции. Продолжительный приём больших доз препарата не рекомендуется т.к. известны случаи возвратной энцефалопатии. Взаимодействие: не следует одновре­менно использовать другие препараты висмута или употреблять алкоголь, а также при­менять антибиотики группы тетрациклинов. Не следует за 0,5 часа до приёма препарата \ 0,5 часа после его применения употреблять молоко.

Антациды и адсорбенты

Натрия гидрокарбонат реагирует с соляной кислотой и через несколько мину облегчает боли. Он всасывается в кровь и вызывает бессимптомный алкалоз, которьп опасен лишь при почечной недостаточности. Высвобождающаяся в результате химиче ской реакции, углекислота вызывает чувство распирания и отрыжку, неприятную дл больного, а её избыток может стимулировать образование соляной кислоты (желудочно го сока).

Магния окись действует быстрее и эффективнее натрия гидрокарбоната; в резуль тате её реакции с соляной кислотой не образуется углекислота, но она может вызыват диарею, как и все соли магния.

Алюминия гидроокись реагирует с соляной кислотой, с образованием хлорид алюминия, вызывающего запоры. Длительное применение гидроокиси алюминия опасн развитием энцефалопатии, анорексии, мышечной слабости. Отсюда вытекает вывод целесообразности использования комбинированных антацидных средств:

1)     таблетированные препараты - гастал, маалокс, меланте, магалдрат и др.;

2)     гелеобразные формы - альмагель, фосфалюгель.

При назначении (применении) антацидов необходимо соблюдать следующи правила:

1)      приём за 1 час до еды или через 1 час после еды, когда заканчивается буфернс действие пищи;

2)      в период обострения - каждые 2 часа, обязательно на ночь, часто, небольшим порциями;

3)     гелеобразные формы активнее таблетированных;

4)     таблетированные формы необходимо разжёвывать или рассасывать.

ПРЕПАРАТЫ ДРУГИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП

Церукал (реглан)


Известен как противорвотное средство, т.к. ускоряет моторику кишечника и опо­рожнение желудка. Церукал оказывает также репарирующее действие. Его назначение особенно оправдано при недостаточности кардиального сфинктера, рефлюкс-эзофагите и частой рвоте.

Эглонил (сульпирид)

Обладает кроме противоязвенной активности, седативным действием, способст вующим выздоровлению. Препарат входит в схему лечения при склонности язвы к кро воточивости, при длительно не рубцующихся язвах. Не рекомендуется больным с забо леваниями с.с.с.

Мепробамат

Является дневным транквилизатором, у которого выявлено антисекреторное дей

ствие.

Фиброоптическая эндоскопия (ФГС) позволяет объективно оценить заживляю щий эффект препарата. Разумеется следует учитывать, что часто язвы заживляются спон танно, особенно, если больной соблюдает постельный режим, что ограничивает трудо способность или прекращает курить, что требует самодисциплины. Применение Л С оп равдано, т.к. они ускоряют рубцевание, снижают риск осложнений, смягчают страдани: больного.


ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ТЕРАПИИ

Для успешной терапии язвенной болезни желудка и д/п кишки используется комплекс ЛС, включающих: обволакивающие, адсорбирующие, вяжущие, местноанёсте- зирующие, анаболические и др.

Комплекс лечения язвенной болезни не ограничивается применением ЛС. Тера­пия во многом выходит за рамки клинической фармакологии.

Следует устранить такие провоцирующие факторы, как курение, приём алкого­ля, НПВС. С самого начала с помощью биопсии следует убедиться в доброкачественно­сти язвы. Для ускорения регенерации чаще применяют Н2-гистаминоблокаторы. Практи­чески одинаковую с ними эффективность проявляют: пирензепин, сукральфат и хелато- образующие соединения висмута. Если рубцевание не наступило через 4 недели лечения, то рекомендуется его продолжить до 8 недель. В рефрактерных случаях можно увеличить дозы препарата.

В остром периоде назначаются Антацидные средства для облегчения болевого синдрома. В дополнение к ранитидину (циметидину) необходимо парентеральное введе­ние спазмолитиков (атропин, но-шпа, платифиллин и др.).

С целью профилактики рецидивов наиболее эффективны Н2-гистаминоблока- торы, принимаемые однократно на ночь, регулярно, длительно.

Возможность хирургического вмешательства рассматривают при склонности к рецидивам или озлокачествлении процесса.

Курсовые лечения «по требованию» - один из современных методов купирования рецидивов. При появлении симптомов обострения язвенной болезни, больной самостоя­тельно начинает приём одного из препаратов, ранее применяемых им с хорошей эффек­тивностью. Через 14 дней приёма полных терапевтических доз, можно перейти на под­держивающую терапию или прекратить лечение.

Воспаление и деструкция поджелудочной железы, нарушение проходимо сти её протоков. вызывают нарушение внешней (пищеварительные ферменты) и внут ренней (инсулин) секреции.

Недостаточная секреция ферментов поджелудочной железы является одним и характерных признаков хронического панкреатита. При этом заболевании нарушаете: пищеварительная функция кишечника. Физиологическим стимулятором секреторно! функции поджелудочной железы является соляная кислота. Следовательно, при пони женной кислотности желудочного сока нарушается функция не только желудка, но поджелудочной железы.

Заболевания желчевыводящих путей, инфекции, злоупотребление алкоголем, жир ной и острой пищей ведут к гибели клеток поджелудочной железы. Содержащиеся в ни многочисленные ферменты выходят в кровь и появляются в моче больного острым паг креатитом. Отмечаются нарушения стула в форме стеареи, амилореи. Человек страдае от болей, считающихся одними из самых интенсивных в клинике внутренних болезней.

Цели фармакотерапии острого панкреатита:

1.      - коррекция болевого синдрома;

2.      - коррекция внутренней и внешней секреции;

3.      - терапия осложнений.


1.     Коррекция болевого синдрома. Спазмолитики!

Болевой синдром необходимо купировать в течение первых 16-18 часов. Для это го рационально использовать спазмолитическую терапию.

При снятии спазма сфинктера Одди восстанавливается отток панкреатического сока и, следовательно, облегчается боль.

М-холинолитики не только снижают тонус мускулатуры ЖКТ, но и уменьшают секрецию желудка и поджелудочной железы.

Терапевтическая доза атропинасчитается достаточной при появлении сухости во рту и расширении зрачка. Платифиллин и метацин обладают более слабой спазмо­литической и антисекреторной активностью. Гастроцепин - это селективный холино- литик, лишённый побочных эффектов атропина.

Рефлекторные боли купируются ганглиоблокаторами: пентамином, бензогексо- нием, кватероном и др.

Холинолитики, ганглиоблокаторы, как правило, сочетаются с другими спазмоли­тиками: но-шпа, эуфиллин, нитроглицерин; анальгетиками: анальгином, омнопоном, промедолом; комбинированными препаратами (аналгоспазмолитиками): баралгином, триганом. Нельзя применять морфин и трамал, т.к. они вызывают спазм сфинктера Одди.В/в введение 0,5% раствора новокаина оказывает выраженное обезбаливающее и спазмолитическое действие.

2.        Коррекция секреторной функции.

Ингибиторы панкреатических ферментов


Ферменты, попавшие в кровь, разрушают ткани организма. Для нивелирования их действия используют препараты с различной фармакодинамикой, т.е. целесообразно комбинированное лечение препаратами различных групп.

Контрикал (трасилол, гордокс) являются ингибиторами ферментов поджелудоч­ной железы; вводятся в/в 2 раза в сутки, дозируются в ЕД. Если через 3 дня эффекта нет, дальнейшее их применение не имеет смысла.

Аминокапроновая кислота (5% раствор по 150 - 200 мл/сут) является искусствен­ным ингибитором плазмина и снижает активность ферментов поджелудочной железы. В/в вливания проводят в течение 5 дней.

Пармидин (продектин) известный как ангиопротектор и противосклеротическое средство, также является ингибитором панкреатических ферментов (по 1т.Х 3 р. в день).

Метилурацил и пентоксил - это средства для усиления лейкопоэза, (3~ адреноблокаторы, сульфат натрия , включают другие механизмы ингибирования фермен­тов поджелудочной железы.

Секреция всех пищеварительных органов взаимосвязана, поэтому назначение пре­паратов, снижающих кислотность желудочного сока, уменьшит синтез ферментов в под­желудочной железе. С этой же целью назначается голодная диета на I - 3 дня.

Лечение проводится на фоне массивной дезинтоксикационной терапии в объёме в/г капельного вливания до 3000 мл в сутки (растворы глюкозы с инсулином, альбумин плазма, гемодез).

2.       Терапия осложнений

А) для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики: пени циллины или цефалоспорины в сочетании со стрептомицином на 5 - 7 дней.

Б) для профилактики гиповолемического шока в систему для в/в капельного введе ния растворов добавляют допамин и гидрокортизон под контролем АД.

Заместительная терапия при хроническом панкреатите

При хроническом панкреатите в состоянии ремиссии развивается недостаточное'!' внешней секреции поджелудочной железы, т.к. собственные ферменты синтезируются уменьшенном количестве.

Задачи заместительной терапии - предупредить похудание, диарею, поддержат нормальный рост у детей. Эти же препараты назначают и при синдромах мальабсорбции

Существуют препараты с различной активностью. Дозу больной подбирает самс стоятельно, т.к. она в значительной степени определяется характером питания. Фермен' ные препараты принимают непосредственно до еды, во время и сразу после неё, что о: раничивает их разрушение желудочным соком. Антациды, принятые за 30 - 40 минут л приёма ферментов поджелудочной железы усиливают их эффективность.

Вот перечень средств заместительной терапии, подобранный по убыванию акти: ности: -панцитрат

-   фестал (энзистал, дигестал, крион)

-   панзинорм

-   мезим-форте

-   панкреатин

-   панкурмен.

В схему терапйи^хронического панкреатита включают транквилизаторы и иммун модуляторы (кетотифен, натрия нуклеинат).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПЕЧЕНЬ

Печень - это основной орган, в котором лекарственные средства превращаются в метаболиты, которые могут быть биологически не активны, активны и даже токсичны. Лекарственные препараты, поступающие в кровь из ЖКТ, прежде всего, попадают в пе­чень и, неудивительно, что:

1)     заболевания печени отражаются на фармакодинамике и фармакокинетике ЛС;

2)     лекарственные средства могут изменять функцию печени.

Вот список ЛС с выраженной гепатогенностью: индометацин, ибу про­фен,фенобабитал, карбамазепин, сульфаниламиды, рифампицин, ПАСК, изониазид, ме- тилдопа. Андрогены и пероральные контрацептивы при применении их более 5 лет про­воцируют развитие опухолей печени.

Другими причинами заболевания печени являются алкоголизм и иные интокси­кации, вирусные инвазии и аутоиммунные процессы.

Если воспаление печени затягивается более, чем на полгода, ставится диагноз хронического панкреатита,

ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО ГЕПАТИТА

Для ХПГ, характерно субклиническое течение. При биопсии не выделяется выра­женного изменения долек. Прогноз брагоприятен, и для скорейшего выздоровления необходимо соблюдать следующие принципы терапии.

1.      Динамическое наблюдение с оценкой биохимических показателей 2 раза в год.

2.       Лекарственная терапия не назначается, при сопутствующих заболеваниях дозы необходимых препаратов снижаются до минимальных.

3.       Противопоказаны курсы миниральных вод. Физиопроцедуры на область печени, фитопрепараты за исключением настоев валерианы и пустырника.

ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АКТИВНОГО ГЕПАТИТА

Для ХАГ характерны быстро развивающаяся недостаточность печеночных клеток, прогрессирующее течение.

Принципы терапии

1.      Оценка биохимических проб 1 раз в 2 - 4 недели.

2.       При отсутствии холестаза возможно назначение гепатопротекторов (карсил, эс- сенциале) в основном с целью психотерапевтического воздействия.

3.       Так же, как и при ХПГ противопоказаны желчегонные, спазмолитические, вита­минные препараты, травы, печеночные экстракты, необходимо отменить или уменьшить дозу всех других лекарственных препаратов.

4.       Обоснованно назначение интерферона для инъекционного введения, других про­тивовирусных препаратов системного действия.

5.       ГКС в средних терапевтических дозах (суточная доза преднизолона 20 - 40 мг) показаны при:

1)     тяжёлом ХАГ вирусной этиологии с некротическими изменениями прг биопсии, пятикратном повышении активности аминотрансефераз и выра­женной желтухой;

2)     ХАГ аутоиммунной этиологии в сочетании с иммунодепрессивной терагш ей (азатиоприн в суточной дозе 25 - 50 мг).


Ферменты, попавшие в кровь, разрушают ткани организма. Для нивелирования их действия используют препараты с различной фармакодинамикой, т.е. целесообразно комбинированное лечение препаратами различных групп.

Контрикал (трасилол, гордокс) являются ингибиторами ферментов поджелудоч­ной железы; вводятся в/в 2 раза в сутки, дозируются в ЕД. Если через 3 дня эффекта нет, дальнейшее их применение не имеет смысла.

Аминокапроновая кислота (5% раствор по 150 - 200 мл/сут) является искусствен­ным ингибитором плазмина и снижает активность ферментов поджелудочной железы. В/в вливания проводят в течение 5 дней.

Пармидин (продектин) известный как ангиопротектор и противосклеротическое средство, также является ингибитором панкреатических ферментов (по 1т.Х 3 р. в день).

Метилурацил и пентоксил - это средства для усиления лейкопоэза, (3- адреноблокаторы, сульфат натрия , включают другие механизмы ингибирования фермен­тов поджелудочной железы.

Секреция всех пищеварительных органов взаимосвязана, поэтому назначение пре­паратов, снижающих кислотность желудочного сока, уменьшит синтез ферментов в под­желудочной железе. С этой же целью назначается голодная диета на 1 - 3 дня.

Лечение проводится на фоне массивной дезинтоксикационной терапии в объёме в/в капельного вливания до 3000 мл в сутки (растворы глюкозы с инсулином, альбумин, плазма, гемодез).

2.       Терапия осложнений

А) для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики: пени- циллины или цефалоспорины в сочетании со стрептомицином на 5 - 7 дней.

Б) для профилактики гиповолемического шока в систему для в/в капельного введе­ния растворов добавляют допамин и гидрокортизон под контролем АД.

Заместительная терапия при хроническом панкреатите

При хроническом панкреатите в состоянии ремиссии развивается недостаточность внешней секреции поджелудочной железы, т.к. собственные ферменты синтезируются в уменьшенном количестве.

Задачи заместительной терапии - предупредить похудание, диарею, поддержать нормальный рост у детей. Эти же препараты назначают и при синдромах мальабсорбции.

Существуют препараты с различной активностью. Дозу больной подбирает само­стоятельно, т.к. она в значительной степени определяется характером питания. Фермент­ные препараты принимают непосредственно до еды, во время и сразу после неё, что ог­раничивает их разрушение желудочным соком. Антациды, принятые за 30 - 40 минут до приёма ферментов поджелудочной железы усиливают их эффективность.

Вот перечень средств заместительной терапии, подобранный по убыванию актив­ности: -панцитрат

-   фестал (энзистал, дигестал, крион)

-   панзинорм

-   мезим-форте

-   панкреатин

-   панкурмен.

В схему тераш(и^хронического панкреатита включают транквилизаторы и иммуно­модуляторы (кетотифен, натрия нуклеинат).


ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ РЕАКТИВНЫХ ГЕПАТИТОВ

При ХРГ, которые развиваются, как правило, при других заболеваниях органов пищеварения, лечение сводится к терапии основной патологии.

Лечение алкогольных поражений печени не принесёт результата без избавления от алкоголизма. Жировой гепатит алкогольной этиологии - это тот исключительный случай, когда препарат эссенциале даёт реальный эффект.

При других поражениях печени необходимо соблюдать «золотое» правило: чем меньше воздействие на печень, тем дольше живут больные.

Печень - это щедрый орган, который сам себя компенсирует. Природа одарила гепатоциды колоссальной способностью к регенерации. По древнему мифу, прикован­ный богами Олимпа к скале Прометей не погиб, хотя каждый день к нему прилетал орёл и клевал его печень.

ТЕРАПИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Цирроз печени - это следствие хронического, а иногда и острого гепатита. Диаг ­ноз ставится после получения биопсических данных о перестройке дольковой струк­туры печени и клинического выявления «печёночных знаков», т.к. жалобы больных нетипичны (повышенная утомляемость, дискомфорт, диспепсия).

При компенсированном циррозе на фоне снижения доз всех препаратов назначают гепатостабилизатор колхицин и (3-адреноблокатор в минимальных дозах для снижения портальной гипертензии.

Течение биллиарного цирроза тяжёлое, больного изнуряет зуд, выражена желтуха. Для выведения из организма биллирубина и желчных кислот больному назначают хо- лестерамин, эскузан, билигнин и сорбенты (сорбит, ксилит, энтеродез, энтерогель). Гемосорбция и плазмаферез дают временный эффект. Преднизолон в низких дозах снимает зуд.

Декомпенсированный цирроз проявляется развитием асцита, пищеводных и гем- мороидальных кровотечений, печёночной энцефалопатии.

ТЕРАПИЯ ХОЛЕЦИСТИТА

Холецистит - это воспалительный процесс в желчном пузыре.

При усилении болей, повышении температуры тела, лейкоцитозе, ускорении СОЭ больного необходимо госпитализировать.

Схема терапии острого холецистита (желчной колики)

1.      Полупостельный режим.

2.      Голод 1-2 суток, затем диета № 5.

3.      Антибактериальная терапия: в/м по 500 ООО ЕД (0,5) 4 раза в день в течение 10 дней вводят полусинтетические пенициллины, либо аминогликозиды (гентами- цин, тобрамицин, вибрамицин) в общепринятых дозах.

4.      Выраженный болевой синдром купируется спазмолитиками, анальгетиками и их комбинациями.

В состоянии ремиссии важна коррекция выработки и отхождения желчи, что достигается назначением холеретиков и холекинетиков не раньше, чем спустя неделю после обострения.

При гиперкинетическом типе дискинезии желчных путей показаны холекине- тики, при гипокинетическом типе - холеретики.

Холеретики

Холекинетики

Холагон

Препараты барбариса

Холецин

(берберина сульфат, настойка плодов барбариса)

Холензим

Ксилит

Аллохол

Сорбит

Лиобил

Все спазмолитики

Декамин

 

Оксафенамид

 

Никодин

 

Циквалон

 

 

ТЕРАПИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Желчные камни образуются очень медленно, в течение 8-10 лет с момента насыще ния желчи холестерином.

Применение хенодезоксихолиевой кислоты (ХДХК, Хендол), почти на 40% состоящей из желчных кислот, ингибирует выработку холестерина в печени и увеличивает содержа ние желчных кислот в желче. Терапевтическую дозу принимают однократно на ночь шп в несколько приёмов в течении дня. Курс лечения составляет 24 месяца. Побочную реак цию в форме диареи можно предупредить, уменьшив дозу хендола.

Уродезоксихолиевая кислота, дегидрохолиевая кислота и комбинированный препа рат ровахол действуют аналогично, но не вызывают диареи.

Хенотерапия - это применение лекарственных средств, растворяющих желчны* камни.

Для обеспечения эффективности хенотерапии надо учитывать определённые крите рии:

1)                        камни не должны быть больше 1 - 2 см в диаметре;

2)                        камни не должны занимать более 1/3 объёма желчного пузыря.

Противопоказаниями для применения холестирамина, хенохола, хенофалька, урзо

фалька, метофалька являются:

1)                        желчный нефункционирующий пузырь;

2)                        заболевания печени и почек;

3)                        беременность, состояние лактации.

Желчекаменная болезнь - это хирургическое заболевание. Консервативную тера пию проводят больным, которым противопоказана операция, а именно:

1)                        лицам пожилого возраста;

2)     лицам, страдающим тяжёлыми недугами (стенокардия, гипертония, сердечная не достаточность и т.д.);

3)                        при малосимптомном течении желчекаменной болезни.

 

При приступе желчной колики проводят экстренную терапию, включающую спаз молитики, анальгетики, холинолитики. Применение сильных спазмолитиков (но-шпа галидор, атропин) чревато развитием закупоривания желчевыводящих протоков и усиле нием симптоматики.



Зарегистрируйтесь или войдите в Ваш аккаунт, чтобы оставить комментарий.




Назад / Вперед
  • Полезные ссылки

    • ИМК
    • Департамент
    • Департамент

    Новостная подписка колледжа

    Введите ваш e-mail:

    Администрация

    завуч
    Татьяна Валентиновна Кудрина

    Директор колледжа, кандидат медицинских наук

    завуч
    Татьяна Николаевна Власова

    Заведующая филиалом, Отличник здравоохранения РФ

    завуч
    Блинова Мария Вячеславовна

    Заведующий учебной частью Шуйского филиала

    зам по УВР
    Евгения Станиславовна Коткова

    Заведующий фельдшерским отделением

    Отличники колледжа


    Hello-Site.ru. Бесплатный конструктор сайтов.